主 管 課 用
請 求 者 用
区政情報コーナー用
第１号様式（第２条第２項関係）
請求番号
−
情 報 公 開 請 求 書
平成 年 月 日
あて
住 所
請求者
氏 名
電話番号
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名
飾区情報公開条例第６条の規定により、下記のとおり情報の公開を請求します。
記
公開請求をする
情 報 の 内 容
＊ 公開の方法
閲 覧
視 聴
写しの交付
（注）１ 太線の中を記入してください。
２ ＊印欄は、該当するところを○で選んでください。
区政情報コーナー受付印
主 管 課 収 受 印
主 管 課
部
課
係
電
話