第１号様式（第４条、第６条関係）
平成
年
月
日
郡 山 市 長
（申請人）住所
氏名
㊞
郡山市多子世帯保育料軽減補助金（変更）交付申請書
平成 28 年度郡山市多子世帯保育料軽減補助金を（
年
月
日付けによる交付決定
額を変更して）下記のとおり交付されるよう、郡山市多子世帯保育料軽減補助金交付要綱第４条（第
６条）の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
補助金交付申請額
変
更
内
訳
摘
円
既 申 請 額
円
増（△減）額
円
要
（注） 主文の（ ）内及び補助金交付申請額の変更内訳欄は、変更交付申請を行う場合に記入の
こと。