会社名等は、営業証明書に記載されて いる所在地を記載し、会社印（角印） 第１号様式（第５条関係） 又は会社名の入っている代表者印を押 印してください。なお、個人事業主の 場合は、住民票上の住所及び氏名を記入 し、押印してください。 （宛先） 記 入 例 平成○○年○月○日 提出日を記入 戸田市長 届出者 所 在 会 社 フリガナ 代 表 電 地 戸田市上戸田１－１８－１ 名 株式会社 笹目 ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ニイゾ ﾀﾛｳ 者 代表取締役 新曽 太郎 ㊞ 話 ０ ４ ８－４ ４ １－１ ８ ０ ０ 市内事業者届出書 戸田市環境配慮型システム等設置費補助金交付要綱第５条に規定する市内事業者に該 当しますので、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 記 １．添付書類（発行日から３月以内のもの） (1) 営業証明書 営業証明書については、市役所２階の税務 課（９番窓口）で取得できます。 市税の完納証明書については、２階の収納 推進室（１０番窓口）、庁外でしたら美笹 支所又は行政センターで取得できます。 (2) 戸田市内に関する市税の完納証明書（国民健康保険税を含む。） ※ただし、市の入札参加資格者を有する業者においては、上記添付書類は省略し、 本届出書のみの提出とする。 ２．担当者 (1) 氏 名 (2) 連絡先 新 曽 次 郎 ０４８-○○○-×××× ３．注意事項 (1) 届出者は、市内に所在地のある本社、支店、営業所等とする。 (2) 戸田市のホームページにて、届出者の所在地、会社名、代表者名等を掲載致 します。 (3) 届出者と補助金申請者の契約に関わる事項に関しては、戸田市は一切関与し ません。 (4) 本書の有効期限は、平成 28 年 3 月 31 日までとする。ただし、届出内容に変 更が生じた場合、この限りでない。
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