第１号様式
平成
年
月
障害者サービス利用番号
対面朗読サービス
日
利用者確認書類
利用者番号
利用者名
（代理人）
確認事項１ 障害を証明する書類
障害者手帳の所持
視覚・上肢・その他（
チェック欄
）
〔
〕級
医療機関・医療従事者からの証明がある
福祉窓口等から障害の状態を示す文書がある
学校・教師から障害の状態を示す文書がある
職場から障害の状態を示す文書がある
確認事項２ 障害の状況
活字をそのままの大きさでは読めない
活字を長時間集中して読むことができない
目視では内容の理解が困難だが、音読では理解ができる
身体の病臥状態やまひ等により、資料を持ったりページをめくったりで
きない
その他、原本をそのままの形では利用できない
《利用にあたっての注意事項》
●「新潟県立図書館 対面朗読サービス実施要領」に則って利用してください。
●朗読者には、資料の内容以外の、特にプライバシーに関わる質問などはご遠
慮ください。
備考欄
確認者
登録者

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