第１号様式
チーパス交付申請書
子育て応援！チーパス事業に係る優待カード「チーパス」の交付を申請します。
なお、記入した内容は、事実に相違ありません。
※処理欄
交付（　年　月　日）　・　不交付
受付印
処理者
〒
年　月　日
住
所
世 帯 主 氏 名
八千代市長　秋葉　就一　様
ＴＥＬ
連
絡
先
（自宅）
（携帯）
Mail
該
当
要
世帯に中学生以下の子どもが１名以上いる。
件
世帯に妊娠中の者がいる。
確
認
書
類
保 険 証
（注） 処理欄には何も記入しないこと。
母子健康手帳
その他（　）　

裏表紙

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