［特集］循環動態のアセスメントと輸液指示・管理 尿量，血圧，脈拍，呼吸，SpO２などは どう解釈する？ ここは押さえておこう 低心拍出量症候群によって，患者は全身の血液循環と各組織への酸 素化が保たれていない状態になっている可能性があります。目の前の患者がLOSであるかどう かを見極めて状態を改善させていくためには，初めに循環・呼吸のメカニズムをしっかりと理 解する必要があります。それを理解した上で，持続的に得られる複数のモニタリングの値から 総合的に判断し，全身に血液や酸素が運搬できている状態なのかを評価しましょう。 及川 洋 群馬大学医学部附属病院 看護部 教育担当看護師 LOSを学ぶ意義とは？ 心臓は，血液を全身の末梢まで送り届けるポ それでは，LOSと各種簡易モニタリングとの ンプの役割を果たしています。このポンプの働 関連について一緒に学んでいきましょう。 きで，血液は重力や血流抵抗に打ち勝って全身 を循環し，酸素と二酸化炭素の交換や栄養分と LOSとは何か？～定義と診断 老廃物の交換，体熱の運搬などを行っています。 LOSは，1960年代に心臓手術が普及すると 心ポンプ機能は，心拍数，前負荷，後負荷， 共に，その手術後にしばしば心原性ショック類 心収縮力によって規定され，これらが複雑に関 似の症状を呈する症状が認められたことから， 連し合うことにより，心拍出量を一定に保つよ 心臓手術に付随する種々の原因によって惹起さ うに働いています。心臓のポンプ機能障害に れる心原性ショック様症候群として1966年に よって低心拍出量症候群（low cardiac output 提唱されたのが始まりとされています。LOSに syndrome：LOS）になると，生命の危機に直 ついては「心臓手術後に，心機能の低下によっ 結する事態に陥ります。それゆえ，刻一刻と変 て生じる酸素の需要と供給の不均衡」と簡潔に 化する重症患者の状態を把握するために，モニ 定義されています１）。 タを用いて病態や重症度を把握し治療方針を決 LOSの診断基準を表に示します２）。 めるという迅速かつ系統立てた流れを身に付け ることが重要です。 LOSはなぜ起こるのか？～原因 生体モニタからはさまざまな情報を得ること LOSの原因としては，次のことが挙げられます。 ができます（写真） 。HR・SpO２・BPといった ・循環血液量の減少（外科的操作による出血や 情報は簡易に収集できるデータですが，数値だ サードスペースへの移行） けでなく波形の幅や基線の揺れにも深い意味が ・心筋虚血 ・心筋梗塞 ・不整脈 あることを念頭に置いて，適切に活用できなけ ・心不全（心不全の原因として肺高血圧，心タ ればなりません。私たち看護師は，これらの情 ンポナーデ，外科的に加えられた心室切開， 報を客観的に把握・アセスメントできる能力を 体外循環の影響，不適切な心筋保護，不完全 持った上で，患者のケアに当たる必要があり， な手術修復がある） それこそが患者に対する「礼儀」だと私は考え 70 ています。 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 外科的であっても内科的であっても，さまざ 写真：患者に装着した生体モニタ画面の例 表：LOSの診断基準 収縮期血圧……80mmHg以下 心拍数 中心静脈圧……15cmH2O以上 酸素飽和度 左房圧…………15mmHg以上 尿量……………0.5mL/kg/時以下 血圧 観血的と非観血的 四肢……………冷感，チアノーゼ 心係数…………2.0Ｌ/分/m2以下 中心静脈圧 奥村福一郎編：心臓・血管麻酔ハンドブック，改訂第３版，P.316，南江堂，2003. 呼気終末二酸化炭素分圧 図１：心拍出量の規定因子 前負荷 呼吸回数 画像提供：日本光電 まな原因でLOSが出現する可能性があるため，確 心拍出量 （CO） １回拍出量 （SV） 後負荷 心拍数 （HR） 心収縮力 実なモニタリングの実施，危険予測・危険回避， 病状の回復・安定化を目指す必要があります。 原因はいろいろありますが（図２） ，前述の式 それでは，LOSの診断基準や原因をさらに理 を知っていれば，原因は「心拍出量低下（大量 解するために，心臓のポンプ機能を一緒に学習 出血など）によるもの」 「末梢血管抵抗減少（ア しましょう。 レルギーや麻酔薬による血管拡張）によるも 循環動態を規定する因子とは？ 冒頭でも述べたように，心ポンプ機能は心拍 数・前負荷・後負荷・心収縮力によって規定さ れ，これらが関連し合うことにより心拍出量を の」の２つに大別できます。原因が理解できれ ば自分が何をすべきか分かり，しっかり対処で きるようになります。 ポンプとしての心臓 一定に保つように働いています（図１） 。 次に，心臓のポンプ機能について復習をしま つまり，心拍出量（CO）＝１回拍出量（SV） しょう。皆さんもご存じのとおり，私たち哺乳 ×心拍数（HR）となります。１回拍出量（SV） 類の心臓は２心房２心室の構造でできており， を規定する因子は， 「前負荷」 「後負荷」「心筋 大循環（体循環）と小循環（肺循環）の２組に 収縮力」の３つです。 よって成り立っています。ヒトの心臓は１拍動 また，心拍出量（CO）を規定する因子はと で約70mL，１分間で約４～５Ｌ，１時間で家 ても重要です。なぜなら，心拍出量は血圧を規 庭用浴槽くらいの約240 ～300Lの血液を送り 定する因子だからです。式に表わすと，次のよ 出す計算になります。この常に繰り返される拍 うになります。 動は，心臓が収縮と弛緩を繰り返すことで脈圧 血圧（BP）=心拍出量（CO） ×末梢血管抵抗 となります。脈圧は，次に示す式で表せます。 （systemic vascular resistance：SVR） 脈圧＝最高血圧－最低血圧 臨床現場において，患者の突然の血圧低下は， この脈圧は拍動として存在するので，もしこ とても怖い経験の一つになります。血圧低下の の拍動がなければ，動脈を触診しても何も感じ 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 71 図２：術中・麻酔中に起こる 血圧低下の原因 血圧低下 静脈潅流低下 １．血液量減少 １）出血 ２）脱水 ３）体液喪失（サードスペースなど） ２．静脈血のプーリング １）静脈壁緊張低下 ２）気道内圧（胸腔内圧）上昇 ３）体位（座位等） ４）筋弛緩（骨格筋によるポンプ） ３．静脈還流の物理的障害 １）肺塞栓 ２）心タンポナーデ ３）緊張性気胸 ４．その他 １）心房収縮力低下 ２）不適合輸血 （凝固障害，アナフィラキシー） ３）駆血帯や大動脈クランプの解除 心拍出量低下 心拍数 （HR） 低下 ２．心筋抑制（吸入麻酔ガスなど） ３．神経因子，液性因子 ４．心筋障害（梗塞，虚血，心不全，心筋 炎，心筋症） ５．低体温 ６．酸塩基平衡障害 １．末梢血管拡張 １）末梢血管拡張薬 （中枢性，直接作用性） ２）交感神経緊張低下 （脊椎麻酔，硬膜外麻酔） ３）中枢神経系損傷 （脳，脊髄） ４）敗血症 ５）アナフィラキシー ２．血液粘性低下（血液希釈） ７．電解質アンバランス ８．神経反射 １）迷走神経反射（気管内挿管，気管内 吸引時など） す利点の一つに「撹拌効果による物質拡散効率 末梢血管抵抗の異常 １回拍出量 （SV） 低下 １．不整脈 ず，血圧測定もできません。この拍動がもたら 72 牛島一男：モニターから得られる情報の読み方と 緊急時の対応，術中モニターの読み方と緊急時の 対応，オペナーシング1994年春季増刊，P.69，メ ディカ出版，1994.より引用，改変 ３．神経因子，液性因子障害 ４．体温上昇 ５．中枢性迷走神経緊張反射 LOSが各臓器に及ぼす障害とは？ の向上」が挙げられます。 ◎血液循環と呼吸の関連性 拡散は，生命を維持していく上で必要不可欠 循環と呼吸は生命に直結する事柄であり，両 な現象です。拡散は輸送現象の一種であり，物 者を切り離して重症患者の管理を述べることは 質の三態である固体，液体，気体のすべてで起 困難です。そこで，肺でのガス交換も復習する こっています。例えば，ヘリウムを詰めた風船 ために， 「気体・固体・液体」の三態の関与に は口を強く縛っていても次第にしぼみます。こ ついて説明していきます。 れは，ヘリウム原子が風船の壁を通して拡散す ◎肺胞におけるガス交換 るからです。風船内にはヘリウムが詰められて 体内で三態すべてが一堂に会する場所は「肺 いる一方で，外気（大気）にはヘリウムはわず 胞」です（図３） 。つまり， 「液体→血液」 「気 かしかないので，壁には濃度勾配ができており， 体→呼吸によって取り込む大気」 「固体→肺胞 ヘリウムは外気へ動きやすい（拡散しやすい） 膜，間質，肺胞毛細血管膜」と当てはめること 状態であると言えます。ヘリウムは，LOSの治 ができます。 療に使用されるIABP（大動脈内バルーンパン 肺胞というミクロの世界で液体と気体は混じ ピング）のバルーンを膨らませるガスに使用さ り合うことはなく，固体である薄壁に隔たれな れていますが，その理由はほかの気体と比較し がらも，圧力勾配によって一瞬でガス交換がな て移動速度が速く反応性が良いためです。 されます。もしも肺胞で液体と気体が混じり合 心臓のポンプ機能が障害されLOSの状態に う事態が起こったとしたら，どうなってしまう なってしまうと，血液循環が悪くなるために各 のでしょうか。それは肺胞出血という状態であ 臓器への血流が減少し，さまざまな症状・障害 り，患者は喀血を呈し緊急事態となってしまい が出現します。 ます。 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5
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