1 アナフィラキシーの対応～食物アレルギーによるアナフィラキシーの３症例から～長岡中央綜合病院小児科太田匡哉 2014/2/19 アナフィラキシーの勉強会 2 アナフィラキシー • アレルゲン(アレルギーの原因物質)を摂取した後、全身の複数の臓器に重篤なアレルギー症状がおこる状態 • アナフィラキシー症状出現時には数分でショック状態に至る場合があり（アナフィラキシーショック）、全身の循環不全により命を落とすこともある一刻も早く治療が必要アナフィラキシーの原因になりやすい食物ナッツ類、甲殻類（エビ・カニ）、ソバ、ゴマ、小麦 3 アナフィラキシーの主な誘因免疫機能に関連するリスク因子（IgE依存性）食物毒液薬剤ラテックス職業上のアレルゲン免疫機能に関連しないリスク因子（肥満細胞を直接的に活性化）物理的因子（例：運動、低温、高温、日光）アルコール薬剤（例：オピオイド系麻薬） Simons, F. E. R. et al.：J Allergy Clin Immunol 127（3）：587, 2011より改変［L20120620023］ 4 アナフィラキシーの症状 • • • • • • • • 皮膚：かゆみ、蕁麻疹、発赤、湿疹眼：充血、かゆみ、涙、まぶたの腫れ口・のど：口内の違和感、腫れ、のどのかゆみ、イガイガ感鼻：くしゃみ、鼻汁、鼻づまり呼吸器：息苦しい、咳、ゼーゼー、のどがつまる、声がれ消化器：腹痛、はきけ、嘔吐、下痢、血便循環器：頻脈、血圧低下、手足が冷たい、蒼白神経：頭痛、元気がない、ぐったり、意識障害、不穏 ⇒これらが複数同時に出れば『○○によるアナフィラキシー』 5 症例１ • 1歳3ヶ月２歳男児卵入りの雑炊を食べて蕁麻疹以後卵は自主的に除去していた • 1歳6か月 CAP-RAST 卵白16.9UA/ml(class3) 卵除去継続。パンは食べていた。【既往歴】 • アトピー性皮膚炎乳児期より発症【家族歴】 • 父アトピー性皮膚炎 6 症例１ • 主訴咳嗽、呼吸苦、蕁麻疹 • 現病歴 12時頃天ぷらそばを食べた。天ぷらは初めて。 13:45 咳嗽、呼吸苦の訴えあり。 14時頃全身の発赤・蕁麻疹に気が付く。 15:12 救急外来受付。問診時 SpO295％。診察待ちの間に下痢出現。 17時頃診察開始。 7 症例1 現症・身体所見  心拍数 145回/分体重 11 ㎏  呼吸数 (記録なし)  体温 37.2 ℃  血圧 145/86mmHg  意識清明（JCS 0）  SpO2 91％（room air）受付時は95％  皮膚症状：全身に紅斑あり、一部蕁麻疹あり。  胸部：ラ音なし、喘鳴なし心雑音なし  腹部：平坦・軟  8 症例１ • 経過 17:05 アドレナリン0.1mg筋注、酸素投与開始 17:10 mPSL、抗ヒスタミン薬、輸液開始 17:20 蕁麻疹の改善あり入院 17:40頃吸気の延長ありアドレナリン吸入就寝前にSpO2安定し酸素投与中止。入院2日目症状の増悪無く退院。 9 症例１総IgE 162IU/ml 卵白 3.45UA/ml 卵黄 0.48UA/ml オボムコイド 3.39UA/ml ソバ 3.76UA/ml • 外来再診で遅延反応が無かったことを確認。 • 初回の卵によるアナフィラキシーの診断。 • 蕎麦の摂取歴はあり除去せず既往歴から卵の除去を継続。 • アナフィラキシーから１年後以降に閾値確認のために卵負荷予定。 10 症例２ 13歳男児 • ２歳どら焼きを食べて蕁麻疹と喘鳴が出現卵完全除去開始 • 小学校入学後も卵の完全除去を続けていた。 • 13歳新潟市民病院加熱卵黄(1個分)負荷試験陰性ゆで卵(全卵)0.5g 負荷試験陽性少量の誤食でもアナフィラキシーの可能性ありエピペン(0.3mg)処方。【既往歴】気管支喘息 4歳で発症６歳で管理薬中止。 11 症例２ • 主訴悪心、咽頭違和感、嘔吐 • 現病歴 12:30頃学校給食で卵入りの千草焼(卵41g)を半分摂取し悪心出現。（豆腐のあんかけが代替食予定だった） 12:48 頓用の抗ヒスタミン薬内服。 12:57 保健室へ。喉頭違和感ありアナフィラキシーを疑い救急車要請。移動中に嘔吐出現。 13:35 ストレチャーで当院受診。 12 症例２現症・身体所見  心拍数 83回/分体重 38 ㎏  呼吸数 30回/分  体温 36.7 ℃  血圧 110/64mmHg(車  意識清明（JCS 0）内)  SpO2 97％（room air） 112/64ｍｍHg(来院時)  皮膚症状なし  胸部：ラ音なし、喘鳴なし、呼吸音の減弱なし心雑音なし  腹部：平坦・軟  13 症例２ • 経過 13:40 PSL、抗ヒスタミン薬入りの点滴開始再度嘔吐し咳嗽、鼻汁と呼吸苦の訴え出現。 13:44 アドレナリン0.3mg筋注 13:45 アドレナリン吸入 14:10 BP83/64mmHgと血圧低下し下肢拳上と輸液 14:18 顔面から蕁麻疹が出現し全身に広がる 15:18 mPSL投与 15:40 血圧安定し症状の進行が収まり入院。夜には蕁麻疹も消失。入院２日目遅延反応なく退院。 14 症例２総IgE 584IU/ml 卵白 57.4UA/ml オボムコイド 7.88UA/ml 卵黄 22.1UA/ml • 外来で本人、保護者に対してエピペンの再指導を行い、かかりつけに情報提供。 • 今回はアドレナリン投与後も症状が進行したため卵白の誤食後にエピペン投与を行った際、速やかに救急要請を行うよう指示。 • 一般向けエピペンの適応表を本人に説明し、学校側に提出を指示。 15 症例３ 16歳女児 • 15歳時、昼食でジャージャー麺を食べた2時間後に体育の授業で1000ｍ走を走った後全身に蕁麻疹出現。直後に目の前が真っ暗になり倒れた。数分後に意識が回復。来院時は意識清明、血圧低下や呼吸困難などの症状は認めず、ステロイド及び抗ヒスタミン剤の点滴を施行され帰宅。 • 非特異的IgE 77 IU/mL、特異的IgE抗体小麦 class0、ニンジンclass1 と明らかな異常なし。経過から小麦を原因抗原とする食物依存性運動誘発性アナフィラキシー（FEIAn）が疑われた。 • 小麦摂取後はなるべく運動を控えるように指導。 16 症例３ • 学校で小麦を含む給食摂取30分～1時間後に蕁麻疹が出現するエピソードを数回繰り返していた。（特に運動はしていなかった） • 蕁麻疹出現時には抗ヒスタミン剤を頓服。原因食物として小麦が強く疑われ、小麦除去について指導されていたが、他の生徒と違う食事を持参することを本人が拒否し小麦除去せず給食を食べ続けていた。 • 高校生になり、給食から小麦をできるだけ除去した弁当を持参するようになった。【既往歴】食物アレルギー、喘息、アトピーなし 17 症例３ • 主訴意識障害、蕁麻疹、呼吸苦現病歴 • 入院当日の13時頃、小麦除去の弁当を家に忘れてしまったため学校でパンを購入して摂取。 • 13時30分頃から体育の授業。持久走(7km)中に全身紅潮、呼吸困難が出現。意識混濁を認め救急車にて搬送。 18 症例３現症・身体所見体重45㎏身長150㎝  心拍数 122回/分  呼吸数 24回/分  体温 36.3℃  意識混濁（JCSⅡ-10）  血圧 49/26mmHg(車内) 67/39ｍｍHg(来院時)  SpO2 83％（room air）  全身紅潮・軽度浮腫様、両足部のみ蒼白  顔面の浮腫著明  胸部：ラ音なし、浅呼吸で両肺の換気低下あり心雑音なし  腹部：平坦・軟  19 症例３救急外来でのショックに対する救急処置 • アドレナリン 0.3ml 筋注 • ショック体位（両下肢拳上、弾性包帯による両下肢圧迫） • 酸素マスク 10L/min • 乳酸加リンゲル計1000ml 急速輸液 • mPSL 40㎎およびd-クロルフェニラミン5㎎点滴静注 • アドレナリン0.2ml＋生食1ml 吸入 20 症例３経過 • 加療から10分程度で収縮期血圧90mmHg以上に安定し、意識鮮明となった。 • mPSLおよびd-クロルフェニラミン点滴静注後1 時間程度で呼吸困難、全身の紅潮および顔面の浮腫は軽快した。 • 遅発症状発現の可能性も考え、入院経過観察を行ったが、明らかな症状は出現せず、入院２日後に退院。 21 症例３  15歳  非特異的IgE 77 IU/mL 16歳抗原 class 抗原 class 抗原 class スギ 1 ピーナッツ 0 ω5グリアジン 3 ダニ 0 大豆 0 ハウスダスト 0 ゴマ 0 卵白 0 豚肉 0 ミルク 0 ニンジン 0 小麦 0 ジャガイモ 0 ソバ 0 タマネギ 0 • ω5グリアジン陽性でFEIAnの診断。 • 外来にてエピペン(0.3mg)を処方。小麦摂取後の運動を禁止した。 22 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー（FEIAn/FDEIA） • Food dependent exercise-induced anaphylaxis • 小学生の有病率は0.005％(２万人に１人)、中学生で 0.017％(６０００人に１人)であり稀な疾患ではあるが、近年増加傾向にある。 • ある特定の食品を摂取した後通常２時間以内に運動をした場合に蕁麻疹・呼吸困難・アナフィラキシーをきたす疾患であり、食物単独および運動のみでは何も起きないとされている。 • 原因食物として小麦・甲殻類が多い。 • 一般的な食物アレルギーに比べ重度のアナフィラキシーをきたす可能性が高い。 23 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー（FEIAn/FDEIA） • 原因食物を確定し、食後２時間以内に運動をしなくてはいけないときには原因食物を避けるように指導することが必要。 • アナフィラキシー症状が出現した場合には、ショックに至る可能性も高いため、直ちにアドレナリンの自己注射（エピペン）を行うべきである。 • 原因食物の確定が困難な例では食物負荷運動誘発試験を行う場合もあるが、症状誘発による危険を伴う。 • 小麦が原因の場合、通常の食物アレルギーの原因である水溶性蛋白ではなく、非水溶性のω-５グリアジンが主な原因とされており、小麦のCAP RAST等では陰性/ 偽陽性程度しか検出できないことが多い。 24 エピペンについて • ハチ刺傷、食物アレルギーなどによるアナフィラキシーに対する緊急補助治療薬。 • アナフィラキシー発症の際に医療機関へ搬送されるまでの症状悪化防止を主な目的とする。 • 患者本人以外に、保護者、教職員、救急隊にも使用が許されている。 • 処方するにあたって、ファイザー製薬による講習会またはオンライン講習が必要。 • 2011年９月から保険適用 0.3mg規格；10,950円 0.15mg規格；8,112円 ※使用期限；およそ１年間、１年ごとに再処方が必要 25 一般向けエピペン®の適応（日本小児アレルギー学会）エピペン®が処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、下記の症状が一つでもあれば使用すべきである。消化器の症状・繰り返し吐き続ける・持続する強い（がまんできない）おなかの痛み・のどや胸が締め付けられる・声がかすれる・犬が吠えるような咳・持続する強い咳込み・ゼーゼーする呼吸・息がしにくい・唇や爪が青白い・脈を触れにくい・不規則・意識がもうろうとしている・ぐったりしている呼吸器の症状全身の症状・尿や便を漏らす当学会としてエピペン®の適応の患者さん・保護者の方への説明、今後作成される保育所（園）・幼稚園・学校などのアレルギー・アナフィラキシー対応のガイドライン、マニュアルはすべてこれに準拠することを基本とします。 26 アナフィラキシーのGrade分類 27 日本小児アレルギー学会『食物アレルギー診療ガイドライン2012』より引用 28 アナフィラキシーの薬剤投与量 • 0.1％アドレナリン筋注 0.01mg/㎏/回成人の最大量0.5mgまで(50㎏以上は同量) 小児の最大量は0.3mg 10-15分後反復 Rボスミン(0.1％) 1mg/ml ⇒ 10㎏なら0.1ml筋注 • 輸液等張液をショックであれば10-20ml/㎏を1020分で急速投与 ⇒ 10㎏なら生食200mlを10分 • 酸素 SpO2低下あればマスク10Lで開始 • 抗ヒスタミン薬 Rポララミン5mg (RアタラックスPは鎮静作用があり推奨されず) • ステロイド PSL10-15kg/kg, mPSL 1-2mg/kg 29 アドレナリン筋注部位 • 大腿外側（大腿の内側じゃなければ可） • 筋注だから垂直に刺す • エピペンならズボンの上からでも可 30 成人・小児のバイタル • 低血圧成人:90mm Hg以下、平常時の30％以上の低下小児:乳児<70mmHg、1-10歳<70+2×年齢 10歳以上<90mmHg • 心拍数成人:50-90 小児:3ヶ月-2歳 100-190、2歳-10歳 60-140、 10歳以上 60-100 31 まとめ • アナフィラキシーは医療現場の日常の業務で遭遇する機会も多い病態であるが、救命のために迅速で正確な対応が必要である。 • まずアナフィラキシーを疑うこと。アナフィラキシーであれば応援を呼び、Gradeを判断して治療を行う。 • アドレナリン筋注の正しい投与量と投与部位を熟知しておく。