FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　ＳＣＭ（Supply Chain Management）センター　宛 TaKaRa Custom Services SNP検査(サンガー法)依頼書見積依頼（ 1 ご依頼日年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 解析結果送付先 5 見積番号 6 解析方法 7 解析数（内線） FAX 特約店送付ご依頼者直送 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） SNPタイピング検体ゲノムDNA 8 サンプル形態 SNP検索・DNA抽出（有料）培養細胞組織その他 FFPE 9 サンプル名称検体 No （例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 血液 ( ) ※DNA濃度等の情報がありましたら記載をお願いします。チューブ記載のサンプル名称 Sample-1 フラグメント解析 DNA量 DNA濃度液量（10μ L以上） 6.0 μ g 200 ng/μ L 30 μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L μ g ng/μ L μ L OD 260/280 （1.6以上） OD 260/230 （1.6以上） 2.0 1.9 10 その他ご要望事項＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　1410