FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 細胞凍結保存依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 預かり書送付先（内線）ご依頼者直送 FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） No. 株名使用培地動物種マイコプラズマ細胞の由来有無 1 有無 2 有無 3 6 細胞名、その他有無 4 有無 5 ※基本仕様：1株につきセラムチューブ5本まで　1年間細胞形態付着浮遊付着浮遊付着浮遊付着浮遊付着浮遊本数本本本本本 ※ストック作製の培養代は別途請求となります（2～4×106Cells/セラムチューブ依頼予定日保存期間保存期限発送形態継続 No. 年間希望 1 年月日年月日常温冷凍年間希望 2 年月日年月日常温冷凍 7 保管期間その他年間常温冷凍希望 3 年月日年月日年間希望 4 年月日年月日常温冷凍年間希望 5 年月日年月日常温冷凍要 8 秘密保持契約不要当社でのGMP細胞保管希望　9 GMP保管ご希望【通信欄】　抗体作製目的、ご要望事項をご記入下さい。この用紙をコピーしてお使いください。 1503