FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 高速シーケンス解析依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 解析結果送付先（内線） FAX 特約店送付ご依頼者直送 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号 6 作業内容（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）ゲノムドラフト解析 (新規ゲノム対象) mRNAの網羅的解析ゲノム変異解析 SMART-Seq解析エクソーム解析 de novo RNA-Seq解析ヒト全ゲノムシーケンス解析クロマチン免疫沈降サンプルの解析 (ChIP-seq) トランスジーンの挿入位置同定 16S rRNA PCRサンプルの解析 BAC/Fosmidなどの多クローン配列解析メタゲノム解析その他（ 7 送付検体数 8 サンプル種別 9 溶解buffer ）（）検体ゲノムDNA その他（ dH2O シーケンスのみ total RNA シーケンスライブラリー） TE buffer その他（）＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。＜遺伝子組換え体の情報提供と送付方法に関して　― 遺伝子組み換え体を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「遺伝子組換え体の情報提供と送付方法に関して」をご確認いただいたうえで、試料送付前に必要事項を記載した情報提供用紙を弊社までFAXにてご連絡いただくか、電子メールにて情報をご提供ください。この用紙をコピーしてお使いください。 1508 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 高速シーケンス解析依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ） 2 ご依頼者氏名所属 10 サンプル情報送付検体数（）検体 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　検体 No サンプル名称濃度（ng/μl）収量（μg） 1 2 3 4 5 6 7 8 μg ng/μL μg ng/μL μg ng/μL μg ng/μL μg ng/μL μg ng/μL μg ng/μL μg ng/μL OD 260/280 （1.6以上） OD 260/230 （1.6以上）解析に使用する参照配列あり ※生物種および参照ゲノム配列アクセッション番号をご記載ください。生物種名：ゲノム配列アクセッション番号： ※アノテーション情報を必要とする解析を選択された場合には、該当生物種由来RefSeqIDをご記入ください。 RefSeq ID：なし･サンプル調製方法（ご使用のキット、フェノール・クロロホルム抽出の有無など）･解析対象以外の核酸混入の可能性があればお知らせください。 (Salmon sperm、ホスト由来ゲノムDNAなど) 11 その他ご要望事項 12 検体発送（予定）日年月日この用紙をコピーしてお使いください。発送頃予定 1508