FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社ＳＣＭ（Supply Chain Management）センター宛 TaKaRa Custom Services 培養NK細胞作製依頼書（　1 ご依頼日年見積依頼　発注）月日 (フリガナ) 2 ご依頼者氏名所属所在地　〒 TEL (ex. ) FAX @ E-Mail address ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等に基づき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 3 特約店担当者会社名所在地　〒 TEL 4 送付先 (ex. ご依頼者直送 ) FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号 6 作業内容（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）培養NK細胞調製（基本作業内容）・NK細胞培養 (弊社指定市販 hMNC-PBからの培養) ・生細胞数試験及び生存率試験・フローサイトメトリー解析(CD3-CD56+ 細胞比率試験) ・フローサイトメトリー解析(CD3-CD56+ 細胞中のCD16およびNKG2D発現比率測定) ・無菌試験（一般細菌培養および嫌気性培養）・マイコプラズマ試験（MycoAlert法）・エンドトキシン試験（カイネティック比濁法（エンドセーフ法)) 調製スケールをご選択ください培養NK細胞 (4 x 107 cells/vial凍結品) 10本(純度＞70%)または5本（純度＞90%）培養NK細胞 (4 x 107 cells/vial凍結品) 25本ご希望のCD3－CD56＋純度規格をご選択ください CD3－CD56＋純度　＞ 70％ CD3－CD56＋純度　＞ 90％ 7 オプション NK活性測定フローサイトメトリー解析抗体依存性細胞傷害 (ADCC) 活性測定 8 ご利用目的研究 (商業目的でのご使用は、禁止されます) 商業 (本解析作業の結果および納品物を商業目的に使用される場合) 9 その他ご要望事項 ※ 臨床検体由来細胞からの作製をご要望の際は、ウイルス感染否定試験（HIV, HCV, HBV, HTLV-1, 梅毒陰性）の結果をご提示下さい。＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞ ※ タカラバイオ「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体をご提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当される場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　この用紙をコピーしてお使いください。 1410