タンパク質発現関連受託依頼書

FAX. 077-565-6975
タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛
TaKaRa Custom Services
タンパク質発現関連受託依頼書
（
1 ご依頼日
見積依頼
年
発注
月
）
日
（フリガナ）
氏名
所属
2 ご依頼者
〒
所在地
TEL
E-mail
FAX
（内線）
※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に
開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、
必要な範囲において情報を開示する場合があります。
※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。
弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。
会社名
3 特約店
担当者
〒
所在地
TEL
4 解析結果送付先
（内線）
FAX
特約店送付
ご依頼者直送
※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。
5 見積番号
6 作業内容
（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）
大腸菌コールドショック発現系を用いたタンパク質発現
タンパク質発現ベクター構築
タンパク質発現試験
シャペロン強発現系を用いた発現可溶化検討
微生物培養、プラスミドDNA調製
タンパク質精製
7 使用サンプルデータ
遺伝子サンプル
形態：
プラスミドDNA
PCR断片
その他
毒性・感染性・病原性：
有
無
不明
濃度
DNA量：
mg/mL
液量
mL
クローニングベクター：
供与核酸：
核酸供与体：
増幅が可能な宿主微生物株の名称：
組換え微生物サンプル
形態：
プラスミドDNA
PCR断片
その他
毒性・感染性・病原性：
有
無
不明
プラスミドの名称：
供与核酸：
核酸供与体：
※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。
※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　この用紙をコピーしてお使いください。
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