FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services SNPタイピング（ビーズアレイ）解析依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月（1/2頁））日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 解析結果送付先（内線）ご依頼者直送 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） HumanOmni5-Quad HumanExome HumanOmni2.5-8 その他（ 6 ビーズアレイ種類 7 解析サンプル数 8 オプション［有料］ FAX 特約店送付（））検体ゲノムDNA抽出 GenomeStudioソフトウェア（購入） 9 その他ご要望事項＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　この用紙をコピーしてお使いください。 1504 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services SNPタイピング（ビーズアレイ）解析サンプル情報記載シート（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月（2/2頁））日（フリガナ） 2 ご依頼者氏名所属 10 解析サンプル情報溶解Buffer 検体 DNase-free水 TE その他（） ※DNA濃度は100ng/μL以上、DNA量は2μg以上をご用意ください。 ※サンプルが25検体以上の場合は本用紙をコピーして記入ください。検体 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 チューブ記載のサンプル名称性別 DNA量 M=男性（2μg以上） F=女性 DNA濃度（100ng/μl 以上） OD 260/280 （10μL以上）（1.6以上）液量 μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL OD 260/230 （1.6以上） 11 備考欄この用紙をコピーしてお使いください。 1504