FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　ＳＣＭ（Supply Chain Management）センター　宛 TaKaRa Custom Services 細胞の品質試験・特性解析依頼書見積依頼（ 1 ご依頼日年発注月 1/2 ）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 解析結果送付先（内線） FAX 特約店送付ご依頼者直送 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）細胞および原材料等の安全性試験第十六改正日本薬局方（直接法）阻害確認試験無・無菌試験第十六改正日本薬局方（直接法）阻害確認試験有バクテアラート（培養法）・マイコプラズマ試験第十六改正日本薬局方（PCR法）欧州薬局方/米国薬局方準拠（培養法、DNA染色法） MycoSEQ™（qPCR法）・エンドトキシン試験第十六改正日本薬局方（比濁法）　反応干渉因子試験無第十六改正日本薬局方（比濁法）　反応干渉因子試験有 Endosafe®（カイネティック比色法）・ウイルス試験各種ウイルス試験（GMP/GLP）ヒトウイルス試験（qPCR法） 6種類 6 作業内容ヒトウイルス試験（qPCR法） 9種類造腫瘍性の評価・試験 qRT-PCRによる未分化マーカー発現解析未分化マーカーの定量解析テラトーマ形成試験軟寒天コロニー形成試験ヌードマウスを用いた造腫瘍性試験核型解析ゲノム解析残留不純物試験、細胞の純度・同一性試験各種残留不純物試験細胞の純度試験マウスフィーダー細胞残留試験 STR解析効能試験 ADCC活性の測定その他特性解析細胞表面抗原の測定遺伝子発現解析メチル化解析 7 サンプル形態培養細胞血液その他（　） 1503 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　ＳＣＭ（Supply Chain Management）センター　宛 TaKaRa Custom Services 細胞の品質試験・特性解析依頼書見積依頼（ 1 ご依頼日年発注月 2/2 ）日（フリガナ） 2 ご依頼者氏名所属 8 解析サンプル情報検体 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※検体が臨床検体の場合、別途「臨床検体サンプルに関する情報提供用紙」の提出をお願いしています。 ※サンプルが16検体以上の場合は本用紙をコピーして記入ください。検体 No 試験項目（例）ヒトウイルス試験（6種）ラベル記載事項サンプ形状保管容器 takara-1234567 血液 EDTA採血管液量（mL） 1.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 9 その他ご要望事項＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　1503