Fax.077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛本作業は【株式会社 chromocenter 及び関連会社】にて実施します TaKaRa Custom Services 染色体解析関連受託サービス依頼書 1 ご依頼日（見積依頼　年月発注）日 (フリガナ) 2 ご依頼者氏名所属所在地　〒 TEL E-Mail address (ex. ) FAX @ ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 3 特約店会社名所在地　〒 TEL ご依頼者直送担当者 (ex. ) FAX ※ 特約店送付チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 4 製品送付先（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） 5 見積番号 6 解析の種類 ※本解析サービスは研究用途に限られてます。臨床検体の診断等にはご利用できません。簡易核型解析 Q-band解析（キナクリン・ヘキスト染色） G-band解析（トリプシン・ギムザ染色） FISH解析 ( 高精度染色体マッピング希望）マルチカラーFISH解析ヒト(*1) マウスラット生物種その他（ 7 8 性別 ♂ 9 サンプル種別 ♀ チャイニーズハムスター）不明 ※ヒトES細胞は、固定サンプルのみを承っております。細胞株化細胞：細胞名 ES細胞 iPS細胞腫瘍組織由来培養細胞その他（組織 ※サンプルの調製状態により、ご希望に沿えない場合がございます。凍結サンプルカルノア固定サンプル染色体標本 10 11 12 13 その他（ウイルス感染履歴実験レベルサンプル数サンプル輸送状態正常組織由来培養細胞 ) ）無 P1 有 ( 種類： ) P2 ※P3以上は受け付けておりませんサンプル不明 ※ヒトiPS細胞の輸送は、ドライシッパーによる凍結バイアルのみとさせていただきます。ドライアイス梱包凍結バイアル ( 培養フラスコ(常温のみ) カルノア固定(冷凍) 固定サンプル（凍結組織（ドライアイス梱包）ドライシッパー　) スライド標本(常温)　）その他（ ) 14 提供いただくプローブDNA（高精度染色体マッピング、FISHのみ）精製済みDNA断片 PCR産物 BAC 弊社調製その他） 15 オプションデータ（複数選択可）※代表的な分裂画像、染色体数解析は基本データとして納品します。 ※ご送付いただいた検体および解析後の検体の長期保管・返却はいたしません。染色体分布グラフカリオグラムその他（） 16 その他ご要望、備考 ※培養条件（培地組成、継代法、増殖速度、その他留意すべき点)…細胞をご提供の場合にご記入をお願いいたします。 ←細胞輸送用にドライシッパー、サーモバッテリーのレンタルをご希望の場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 (*1) ＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞ ※タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当される場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　この用紙をコピーしてお使いください。 1506