看護師野中・鎌田 - 池田バスキュラーアクセス・透析・内科クリニック

当院における導入期指導の現状評価
池田バスキュラーアクセス透析・内科クリニック
○野中福美鎌田紗貴子前田さゆり
飯田輝昭米田奈美江安田透池田潔
【背景】
２０１３年の当学会にて当院外来導入群(以下外来群）と
他院入院導入群（以下入院群）間で導入期データを評
価し、外来透析導入が可能であることを報告した。
当院導入及び、当院転入後の患者に対し導入期指導を
チーム（看護師、臨床工学技士、栄養士）で分担して
行っている。
【目的】
透析導入期指導による患者データの推移を、外来群と入
院群で比較検討し、指導内容の評価を行う。
対象
平成23年1月～平成25年6月
外来群：14名（男女比１１：３）平均年齢67歳±７
糖尿病性腎症５名慢性糸球体腎炎5名腎硬化症1名
高血圧性腎硬化症2名多発性嚢胞腎1名
入院群：14名（男女比１１：３）平均年齢61歳±１２
平均入院期間：３９日
糖尿病性腎症8名慢性糸球体腎炎5名腎硬化症1名
方法
①体重増加率②心胸比③採血検査（Alb・Ｋ・IP・Ｈｂ）を、
透析導入時・3ヵ月・6ヶ月で比較し、ｔ検定を用いて有意差を検討した。
【結果】
①体重増加率
(kg)
(kg)
1日間隔
3.5
3.5
3.0
3.0
2.5
2.5
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
外来群
0.5
入院群
0.0
1
2
3
4
5
2日間隔
6
外来群
0.5
(ヶ月) 0.0
1
2
3
4
入院群
5
6
(ヶ月)
②心胸比
(%)
50
49
48
：外来群
：入院群
47
46
45
(ヶ月)
44
0
3
6
③採血結果
図１（Alb）
図２（K）
（mEｑ/ｄｌ）
（mg/dl）
外来群
4
3.9
3.8
3.7
3.6
3.5
3.4
3.3
3.2
3.1
3
2.9
0
3
6
入院群
（ヶ月）
外来群
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
4
0
3
入院群
6
（mg/d）
図３（IP）
6
外来群
入院群
図４（Hb）
（g/dl）
12
外来群
入院群
11.5
5
11
10.5
4
10
9.5
3
9
8.5
2
8
0
3
6
0
3
6
導入期指導例
【症例】 K氏６０歳、男性原疾患：IgA腎症（５１歳時診断）
【家族背景】市役所職員。妻、長女、長男との４人暮らし。妻が
栄養管理
【病歴】
・他院でＩｇＡ腎症診断後ステロイド療法はおこなわれず、降圧剤
のみでフォローされた。
・2010年 56歳 9月当院外来受診し、1/MのCKD外来フォロー
開始となる。
・2011年 57歳 CKDステージ４となる。
「透析導入を定年退職の60歳まで、後3年持たせたい。」と強
い意志と明確な人生設計を持っており,そのため自己管理に
ついても前向きな姿勢である。
看護計画
問題：♯１．治療計画管理促進準備状態：目標達成の意欲はあるが知識が不足している
看護目標：自己管理上の問題点に気付き、解決方法を見出せる
O-P：①バイタルサイン
②検査データ（CR．BUN．UA. 尿蛋白．尿潜血．体重増加．BX-P）
③腎性貧血の症状の有無
④服薬状況
⑤支援状況と指導に対する理解度
T-P：①自宅血圧の変動を把握する
②食事状況を把握し、採決データと比較する
E‐P：①食事療法の意義と重要性について
②自己管理票の継続的な記録の必要性について説明する
③患者の理解の程度や習得状況に合わせて指導を行う
④ステージ４の栄養指導：タンパク質制限にいついて
CKDステージ４：月１回の受診時に検査データ、自覚症状をアセスメントし指導を行う
CKDステージ５：週２回の受診時検査データ、胸部レントゲン、自覚症状をアセスメントし
指導を行う
・2012年 58歳 Cr6.7と上昇にて、外来で管理栄養士による栄養指導の実施
・2013年 59歳10ヵ月 Cr8.9 6月4日左AVF作製となる。その後1/W受診される。
・2014年 59歳11ヵ月 7月１日透析導入となる。
【申し送り風景】
透析室看護師
外来看護師
外来看護師から透析室看護師へ・・・
１：生活状況、家族背景、キーパーソン
２：電子カルテを用いての指導内容や理解度、検
査データの確認
３：シャント作成時期の確認
４：透析治療の受け入れ状況
５：注意事項などの申し送り
臨床工学技士
指導項目
指導日
（時間）
指導内容・患者の反応
①心胸比
7/1
（3分）
現在心胸比：44.5％と良好。
胸部症状なし。
②VAアクセス
7/3
左前腕AVF 聴診器購入予定。
（10分）
③DW
7/1
（3分）
下肢浮腫（＋）にて今後DW下
げていく方針を説明する。
④血流量
7/1
（3分）
理解されていた様子。
⑤除水量
7/1
（5分）
食事、水分管理はきちんと
行っているとのこと。現在体重
増加量問題なし。
管理栄養士
指導項目
指導日
指導内容・患者の反応
（時間）
①カリウム
7/3
再度茹でこぼしの説明を
（5分）行う。
②リン
7/3
全体的に理解あり。
（3分）
③塩分
特に塩分水分には気を
7/8
つけており、味噌汁も具
（5分）だけ食べて汁は飲んで
ない。
④導入直前後指導
7/3
全体的に理解あり。
（5分）
中性脂肪上昇傾向に
⑤採血データについ 7/3
あったため、資料にて説
て
（1０分）
明行う。
看護師
【看護計画立案】
問題：治療計画管理促進準備状態：目標達
成の意欲はあるが知識が不足している
目標：自己管理に必要な知識を習得でき、
治療が継続できる
O-Ｐ：１．検査データ
２．水納管理・食事摂取状況と内容
３．血圧、内服状況
４．活動状況・社会背景の把握
T-P：１．患者の理解の程度や習得状況に
合わせて指導を行う
E-P：１．指導項目①～⑥の指導を行う。
２．①～⑥の指導項目以外の不明な
点を確認し、指導を行っていく。
指導項目
指導日
（時間）
指導内容・患者の反応
①ヘモグロ
ビン
7/3 貧血状態確認すると、ふらつき・め
（5分）まいは自覚あり。注意するよう説明。
②尿と汗
水分管理については日々の体重増
7/8
加を見ると指導必要。その都度説
（7分）
明していく。
③PTH
7/5 Ca・ＩＰについて説明。栄養士よりCa
（5分）の摂取について指導されたとの事。
④運動
7/8
無理な運動はしないよう説明する。
（3分）
⑤足病
7/8 足のしびれの訴えなし。定期的な
（5分）フットチェックを行っていく。
⑥血圧
7/8
理解されていた様子。
（5分）
【考察】
＃１外来群のHb値は、CKD外来での適正なESA製剤
(平均エポエチンアルファ６０００ＩＵ/１ｍｌ/週）の投与
により、CKDガイドラインの目標数値内である
１０～１２ｇ/ｄｌでの導入に至ったと考える。
＃２入院群のHb値は、３ヶ月後に11.5ｇ/ｄｌとなり、
導入期指導が有効だったと思われる。
＃３体重増加率は、２群ともに同様の指導を実施する
事で、推移に変化は見られなかった。
＃４外来群はCKD外来からの関わりにより、透析導入
時から検査データ（が正常範囲内であった。
【まとめ】
・チームによる導入期指導は両群間の
Ｈｂ、Ａｌｂ等の栄養状態における差異を
改善した。
・当院外来群はCKD外来から透析室への
情報の共有が円滑に行われ、良好な指導
につながった。
ご清聴ありがとうございました。

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