吸入指導連絡票
患者氏名：
患者ID:
指導日：
保険薬局名:
担当薬剤師名：
指導薬剤名：
１：
２：
３：
４：
☑ 該当する項目にチェックを入れて下さい。
（該当なし、は未記入のままでお願いします）
〈医師への照会事項 : 直ちに処方元へ連絡・相談〉
□ デバイスの変更が直ちに必要です。
（吸気流速不足 ・ デバイスを全く使えない など）
〈医師への連絡事項 ： FAX・郵送等で連絡〉
□ デバイスの変更が可能なら検討をお願いします。
理由及び具体的変更提案がある場合
（
）
□ 吸入補助具の使用を開始しました。
□ スペーサー □その他（
）
□ 残薬が多数あり、処方調整行っています。
〈薬剤師より医師へ：特記事項〉
総合評価 ： 継続指導の必要性
□有
□無

US810CK

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