ご年齢フリガナご職業お名前シリアルコード解除確認 (〒　－　) 私はハニー商店への買取申請に伴い、依頼カードのシリアルコードをすべて解除したことを確認しました。また、　売渡後は一切のシリアルコードを保有・使用しません。　なお売渡後の不正利用があった場合には、損害賠償請求されることを了承します。ご住所印 TEL E-mail 振込先金融機関　※依頼人様と同一名義以外不可フリガナフリガナ □銀行金融機関名 □本店支店名 □信金 □普通 □信組 □支店 □当座フリガナ口座番号口座名義保護者同意書　※１８歳未満(高校生含む)の方は保護者様とご記入願います保護者氏名印連絡先電話番号 <保護者同意書記入上の注意事項> 同意書には保護者の方直筆で、ボールペンまたは万年筆ですべての欄にご記入、押印(シャチハタ以外)ください。 ※保護者の方へお売りいただける事への了承確認のお電話をさせていただきます。ご連絡のとれるお電話番号をご記入ください。送付先※手渡し配送推奨　レターパック３６０，５１０　佐川急便(沖縄、離島不可) 〒８１４-０００２福岡県福岡市早良区西新４丁目９-１２ハニー商店　宛 TEL: ０９２-８２１-１１１１ [個人情報の取扱について]　株式会社センチュリオンエンタープライズ・ハニー商店は、お客様の個人情報の保護に関する法律・その他関係法令を順守し、また「個人情報保護方針」を定め個人情報の適切な取扱いを行います。１本同意書の個人情報は、買取申込・同意の確認及び所有者の確認、古物営業法に則った売買履歴の確認の為に利用します。２第三者に、本同意書の個人情報を委託する事はありません。　３ご提供頂きました個人情報は、正確性及び安全性確保のため適正かつ厳正に取扱います。　４ご自身の個人情報に関する開示、訂正、利用停止等のご請求に関しては、下記の「個人情報相談窓口」までお問い合わせください。　(株)センチュリオンエンタープライズ・ハニー商店工藤　TEL:０９２-８２１-１１１１ (１０：００～２０：００)