表面 - 市川市

平成
年度 市民税・県民税申告書(HP用)
1月1日 市川市
の 住 所
市川市長
職
業
自宅・勤務先・携帯
フリガナ
電話番号
現 住 所
受付印
生年月日
フリガナ
平成 年 月 日
氏
名
印
世帯主の
氏
名
年 月 日
(世帯主との続柄 )
1 所得金額
平成
所得の種類
年中に収入等が
右の欄の該当する
ある 収入等を記入して
ください。
ない 裏面の4欄に記入
してください。
該
当
す
る
所
得
に
○
営業等
配 当
営業等
配 当
営業等
配 当
・
・
・
・
・
・
農 業
一 時
農 業
一 時
農 業
一 時
収入金額A
必要経費B
円
給 与
公的年金等
雑
・
・
・
・
・
・
円
そ の 他
←
←
この欄は記入しないでください。
特別控除額C
年間の収入を記入してください。
給与
(源泉徴収票の支払金額を記入してください。)
年間の受給額を記入してください。
雑
(障害年金・遺族年金は裏面に記入してください。)
円 (必要経費)
円 (特別控除額)
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
営業等
不動産 ・ 利 子
総合譲渡(短・長)
不動産 ・ 利 子
総合譲渡(短・長)
不動産 ・ 利 子
総合譲渡(短・長)
不動産
配当
一時
所得計
2 所得から差し引かれる金額に関する事項
損害の原因
損害年月日
損害金額(ア)
補てんされる金額(イ)
差引損失金額 (ア)―(イ)
医療を受けた方
続柄
支払った医療費(ウ)
医療費控除
補てんされる金額(エ)
差引負担額
円
社会保険の種類
支払った保険料
社会保険の種類
源泉徴収票に記載されて
いる社会保険料等の金額
小規模企業共
済等掛金控除
保険会社名
生命保険料
控 除
一般
地震保険料
控 除
地震
保険会社名
支払った保険料
社会保険の種類
支払った保険料
円
社保
支払った保険料の合計額
円
円
支払った保険料
区分
保険会社名
(支払った掛金の合計)
円
個人
年金
支払った保険料
円
区分
保険会社名
小規模
支払った保険料の合計額
支払った保険料
円
生保
円
地保
支払った保険料の合計額
支払った保険料
円
円
旧長期
(平成
(申告者本人が障害者の場合に記入)
配偶者と
寡婦(寡夫)
障害者控除
控 除 死別 離婚 生死不明等 (本人)
身 体
精 神
明 大
ある
ない
ある場合は右に記入してください
所得の種類
障害
同 居
別 居
身 体
精 神
氏 名
明 大
昭 平
明 大
扶養親族
昭 平
明 大
昭 平
明 大
区分
0000
0000
0000
0000
別居の場合の住所
同 居
別 居
身 体
同 居
別 居
身 体
精 神
年 月 日
同 居
別 居
身 体
精 神
年 月 日
同 居
別 居
身 体
3 給与所得及び公的年金等に係る所得以外の
市民税・県民税の納付方法
控配
円
障害
年 月 日
年 月 日
昭 平
0000
配偶者の合計所得金額
円
生年月日
続 柄
障害
勤学
知 的
円
給 与
年 金
0000
別居の場合の住所
級(度)
所得金額
所得の種類
収入金額
寡婦(夫)
年在学
区分
年 月 日
昭 平
年12月31日現在、申告者本人が通学している学校名)
勤労学生
控 除
生年月日
配偶者控除
配偶者の前年中の収入
知 的
級(度)
氏 名
配偶者特別
控除
医療
円
円
区分
円
支払った保険料
支払った小規模企業共済法に規定する共済契約の掛金、確定拠出年金法に規定する個人型の加入者掛金
及び心身障害者扶養共済制度の掛金の合計額
区分
雑損
(ウ)―(エ)
円
円
社会保険料
控 除
円
円
円
雑損控除
精 神
配特
知 的
級(度)
扶養
知 的
級(度)
基礎
知 的
級(度)
精 神
控除計
知 的
級(度)
□ 給与から差引き(特別徴収) □ 自分で納付(普通徴収)
これより下は記入しないでください
指
80
82
84
定
番
号
摘 要
個 人 番 号
00
81
控
配
白 色
配偶者
有
老
配
専 従
その他
人
配所
配
特
86
特定
人
青配
有
配偶者の給与額
老
人
扶 養
同
別
人
人
87
扶 養
人
扶 養
内 扶 養 特 障
内
他 障
同
別
人
人
人
83
その他の者の給与額
その他
人
①
1
①
3
①
2
①
4
障
害
特
他
88
寡
一
般
婦
特
別
寡
夫
未
住宅借入金可能額
学
青
申
青
専
白
専
居住開始年月日
89
年 少
所得税(総額)
人