平成 年度 市民税・県民税申告書（ＨＰ用） １月１日 市川市 の 住 所 市川市長 職 業 自宅・勤務先・携帯 フリガナ 電話番号 現 住 所 受付印 生年月日 フリガナ 平成 年 月 日 氏 名 印 世帯主の 氏 名 年 月 日 （世帯主との続柄 ） 1 所得金額 平成 所得の種類 年中に収入等が 右の欄の該当する ある 収入等を記入して ください。 ない 裏面の４欄に記入 してください。 該 当 す る 所 得 に ○ 営業等 配 当 営業等 配 当 営業等 配 当 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 農 業 一 時 農 業 一 時 農 業 一 時 収入金額Ａ 必要経費Ｂ 円 給 与 公的年金等 雑 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 円 そ の 他 ← ← この欄は記入しないでください。 特別控除額Ｃ 年間の収入を記入してください。 給与 （源泉徴収票の支払金額を記入してください。） 年間の受給額を記入してください。 雑 （障害年金・遺族年金は裏面に記入してください。） 円 （必要経費） 円 （特別控除額） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 営業等 不動産 ・ 利 子 総合譲渡（短・長） 不動産 ・ 利 子 総合譲渡（短・長） 不動産 ・ 利 子 総合譲渡（短・長） 不動産 配当 一時 所得計 2 所得から差し引かれる金額に関する事項 損害の原因 損害年月日 損害金額(ア) 補てんされる金額(イ) 差引損失金額 (ア)―(イ) 医療を受けた方 続柄 支払った医療費(ウ) 医療費控除 補てんされる金額(エ) 差引負担額 円 社会保険の種類 支払った保険料 社会保険の種類 源泉徴収票に記載されて いる社会保険料等の金額 小規模企業共 済等掛金控除 保険会社名 生命保険料 控 除 一般 地震保険料 控 除 地震 保険会社名 支払った保険料 社会保険の種類 支払った保険料 円 社保 支払った保険料の合計額 円 円 支払った保険料 区分 保険会社名 （支払った掛金の合計） 円 個人 年金 支払った保険料 円 区分 保険会社名 小規模 支払った保険料の合計額 支払った保険料 円 生保 円 地保 支払った保険料の合計額 支払った保険料 円 円 旧長期 （平成 （申告者本人が障害者の場合に記入） 配偶者と 寡婦(寡夫) 障害者控除 控 除 死別 離婚 生死不明等 （本人） 身 体 精 神 明 大 ある ない ある場合は右に記入してください 所得の種類 障害 同 居 別 居 身 体 精 神 氏 名 明 大 昭 平 明 大 扶養親族 昭 平 明 大 昭 平 明 大 区分 0000 0000 0000 0000 別居の場合の住所 同 居 別 居 身 体 同 居 別 居 身 体 精 神 年 月 日 同 居 別 居 身 体 精 神 年 月 日 同 居 別 居 身 体 3 給与所得及び公的年金等に係る所得以外の 市民税・県民税の納付方法 控配 円 障害 年 月 日 年 月 日 昭 平 0000 配偶者の合計所得金額 円 生年月日 続 柄 障害 勤学 知 的 円 給 与 年 金 0000 別居の場合の住所 級（度） 所得金額 所得の種類 収入金額 寡婦(夫) 年在学 区分 年 月 日 昭 平 年12月31日現在、申告者本人が通学している学校名） 勤労学生 控 除 生年月日 配偶者控除 配偶者の前年中の収入 知 的 級（度） 氏 名 配偶者特別 控除 医療 円 円 区分 円 支払った保険料 支払った小規模企業共済法に規定する共済契約の掛金、確定拠出年金法に規定する個人型の加入者掛金 及び心身障害者扶養共済制度の掛金の合計額 区分 雑損 (ウ)―(エ) 円 円 社会保険料 控 除 円 円 円 雑損控除 精 神 配特 知 的 級（度） 扶養 知 的 級（度） 基礎 知 的 級（度） 精 神 控除計 知 的 級（度） □ 給与から差引き（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収） これより下は記入しないでください 指 80 82 84 定 番 号 摘 要 個 人 番 号 00 81 控 配 白 色 配偶者 有 老 配 専 従 その他 人 配所 配 特 86 特定 人 青配 有 配偶者の給与額 老 人 扶 養 同 別 人 人 87 扶 養 人 扶 養 内 扶 養 特 障 内 他 障 同 別 人 人 人 83 その他の者の給与額 その他 人 ① 1 ① 3 ① 2 ① 4 障 害 特 他 88 寡 一 般 婦 特 別 寡 夫 未 住宅借入金可能額 学 青 申 青 専 白 専 居住開始年月日 89 年 少 所得税（総額） 人
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