（宛先）旭平成２７年度市民税・道民税申告書川市長 1月1日の住所旭川市現住所フリガナ受付印氏印名提出年月日職業又は勤務先電話番号平成代理人氏年月日住所円円損害の原因Ａ雑損控除健社会保険料Ｃ控除康国保民年損害金額保険等で補てんされる金額総所得金額等の5％（10万円限度）険国民健康保険金その他（） 516 控除（未成年者） □離婚 □未帰還昭・平年月度級配偶者の氏名続柄手帳の級など度級年月配偶者の合計所得金額511 控除額万円 ① 営業等 101 ② 農業 102 産 104 子当 105 年月 □同居日 □別居明・大昭・平月日 □同居 □別居万円年万円月 □同居日 □別居平成年月 □同居日 □別居平成年月日 □同居 □別居平成年月日 □同居 □別居不動扶養控除額の合計万円給 191 193 197 106 107 与 108 雑 ⑦ 109 ⑧ 総合譲渡・一時合 110 計 501 A 雑損控除 502 B 医療費控除４所得から差し引かれる金額明・大昭・平年の 181 （サ）一 ⑨ 日居住 180 他期期時 ⑥ 平成7年 1月3日以降生 503 C 社会保険料控除 ※市記入欄 506 16 F 地震保険料控除地寡 0000 0000 554 人 ※前年中所得がなかった方は，次の欄に記入してください。住所 557 氏名扶基 590 ② 遺族年金・障害年金・福祉年金（受給額円） 0000 特 556 (あなたとの続柄 ) 0000 配 555 ① 次の者から扶養，援助（仕送り等）を受けていた。 504 D 小規模企業共済等掛金控除 E 生命保険料控除生 508 勤障歳未満の扶養親族Ｚ 16 （ク）そ ④利 ⑤配 □未成年者氏名生年月日明・大昭・平控除額合計 170 （キ）公的年金等総合（ケ）短（70,000円限度）歳未満の扶養親族数控除対象扶養親族Ｌ介護医療保険料の計生年月日明・大・昭・平 □同居 □別居名与 ③ 手帳の級など氏（カ）給額氏名障害者Ｉ控除Ｊ配偶者控除Ｋ配偶者特別控除子当計 514 産（オ）配金Ｇ寡婦（寡夫） □寡婦（寡夫）控除 □死別 □生死不明Ｈ勤労学生動（エ）利譲渡（コ）長旧長期損害保険料の計 507 □勤労学生控除学校名地震保険料の計険業得Ｆ地震保険料控除 515 保（イ）農所旧個人年金保険料の計 513 護業等（ウ）不２生命保険料新除Ｅ控一般生命保険料の計医療費控除額控除額合計合 512 差引損失額のうち災害関連支出の金額介後期高齢者医療Ｄ小規模企業共済等掛金控除区分補てん金額（単位：円）（ア）営事業日までの所得等について記入してください。医療費Ｂ控除資産の種類）続柄雑支払医療費月 31 損害年月日１収入金額等年１月１日から円３所得から差し引かれる金額に関する事項 12 続柄（円 26 日印事業平成 ※ 収入金額月名 ※給与収入・公的年金等収入の内訳をお書きください。支払者の氏名世帯主名生年明・大・昭・平月日年 0000 3 8 0 0 0 0 G 寡婦（寡夫）控除 H 勤労学生 I 障害者控除 0 0 0 0 J 配偶者控除 0 0 0 0 K 配偶者特別控除 0 0 0 0 L 扶養控除 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 M基礎控除 N 計 0 0 0 0 合計 ③ その他(生活保護受給（昭・平年月開始）・雇用保険・５給与所得及び公的年金等に係る所得以外（平成27年4月1日労災保険・病気療養中・児童扶養手当等，詳細に記入）において65歳未満の方は給与所得以外）の住民税の納税方法 □ 給与から引去り（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収）入力強均本人状況其他配偶専従青白年少扶老同一般扶養人数特定障害者特障同普障普障当特障未成該勤学人寡夫寡一寡特本点検 ※これより下の枠には記入しないでください。詳細６給与所得の内訳日月７利子・配当所得に関する事項勤務日数給月所得の種類収（単位：円）支払確定年月所得の生ずる場所 1 2 3 4 収入金額年月年月年月国外株式等に係る外国所得税額 5 6 必要経費配当割額配当割額計所得計８雑所得(公的年金等以外)に関する事項種 7 目所得の生ずる場所収入金額必要経費 8 9 10 11 12 ※収入金額ー必要経費＝所得賞与等合９事業専従者に関する事項計勤務先所得計氏（住所） ① （名称） ② 続柄名生年月日専従者給与又は控除額月数区分青・白青・白 ③ 備考青・白 ④ 青・白 10 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項種総合譲渡 ①収入金額目 ②必要経費 ③特別控除額所得金額（ ① − ② − ③ ）イ短期ロ長期一ハ（マイナスの場合は0）時 ※右のイ・ロ・ハそれぞれの金額を表面の(ケ)・(コ)・(サ)に記入してください。ニの金額は表面の所得⑧へ記入してください。合計 ― イ + [ (ロ+ハ) × ] 2 1 ニ 11 別居の扶養親族等に関する事項氏住名所 12 寄附金に関する事項寄附先氏住名所 13 事業税に関する事項寄附金の額非課税所得など都道府県，市区町村分損益通算の特例適用前の不動産所得住所地の共同募金会日赤支部分事業用資産の譲渡損失など都道府県前年中の開 ( 廃 ) 業番号所得金額所得金額資産の種類損失額・被災損失額 (白) 開始・廃止月日条例指定分市区町村 □ 他都府県の事務所等