記入例申請期限退職後20日を超えて到着した申請は、一切お受けできませんのでご注意ください。で一納変度付更選す択方るし法こたと納は付で方き法まはせ任ん意。継続終了ま ※ 太枠内に記入・捺がい誓保印をでた約険おきだ内願まけ容料いせなをのしんいご納ま）場確す。合認付。、の誓署う約名え・署捺名印・が捺な印いを場し合てはく任だ意さ継い続（申誓請約別任被途意扶添継付続養書で者類の欄が被必扶要養と者な申り請（ま※ す新）。たに被扶養者にする場合は居住証明必ず添付してください。事前申請保険証の交付等は、喪失日（退職日の翌日）以降となります。受保受付日付印健康保険任意継続被保険者資格取得申請書領険印証＊この申請書は、資格喪失日（退職日の翌日）から20日以内に提出してください（喪失予定日の2週間前からも提出可能です）。＊この申請書に申請者の居住証明（住民票、免許証どちらかの写し）を添付してください。＊お急ぎの場合は、退職証明書（写でも可）等を添付してください。＊送付先住所：〒163-1305東京都新宿区西新宿6-5-1　新宿ｱｲﾗﾝﾄﾞﾀﾜｰ5階　私書箱1600号　電話番号：03-3343-2803（適用係）フドウサンフリガナ申請者の不動産氏　名〒 231 現住所年タロウ印㊞太郎月生年月日 44 平成 0000 神奈川県横浜市○○区○○　0-0-0 本社所在地記 1 5 (自宅) 045 090 (携帯) 46 - 000 0000 性別男・女 - 0000 0000 東京都港区○○　0-0-0 号番 150 号資格喪失年月日 (退職日の翌日） 0000 平成 27 年 4 月 1 日＜左記②・③について＞・前納期間は、４～９月　・　１０～翌年３月までの半期、４～翌年３月までの年一括の期間が基本となり、取得する時期により期間に違いがあります。また保取得月の翌月の保険料からとなります。険料が割引（年４％複利現価法による）になります。＜注意事項＞・前納保険料の納付期限は任意継続の資格取得月の末日となります。喪失日及び申請の手続き時期によってはお受けできない場合もあります。・前納を希望した場合は、新たに健康保険の被保険者となった場合、又は死亡した場合を除き保険料の還付はできません。・毎月払いの納付期限は当月の１０日になります（入金いただくと翌月１０日まで資格が発生します）。・選択のない場合は、毎月払いとさせていただきます。・保険料の口座自動引落としはできません。 1 毎月払い取得月以降の納付方法をご選択ください（以後、資格喪失まで納付方法の変更はできません）年齢 ○○不動産販売株式会社名　称雇用されていた事業所の日昭和 ( 2 年一括前納 3 半期前納 ) ・申請書受付後、手続き時（初回）の保険料額、振込先金融機関、振込期間をご自宅宛郵送にてお知らせします。・初回振込が振込期限を過ぎても1カ月以上確認できない場合は、申請書類を返戻させていただきます。・初回振込は郵便局又は三井住友銀行の口座、2回目以降は都市銀行の口座へ振込みとなります。注）健保組合窓口での現金の取扱いはできません。<金融機関での振込み> 保険料の納付誓約指定された納付期日までに必ず納付することを誓約します。なお違約した場合は、健康保険法第３８条第３号（保険料を納付期日までに納付しなかったときは被保険者の資格を喪失する）に基づき資格を喪失しても異議申し立て致しません。㊞不動産　太郎印氏　名被扶養者欄被扶養者として加入するのは続柄（ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規妻 (氏) （ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規長女 (氏) （ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規長男 (氏) ・引き続き被扶養者として申請する方を以下にご記入ください。注）ご記入のない被扶養者は削除となります。注）新たに被扶養者の申請を行う場合は、別途添付書類をいただく場合がございます。職　業被保険者との被　扶　養　者　の　氏　名生　年　月　日性別月平均収入同居又は別居フドウサン不動産 (名) フドウサン不動産 (名) フドウサン不動産 (名) 年ナツコ昭5 夏子平7 昭5 千秋平7 昭5 春男平7 年月主婦男・女アルバイト男・女学生日月円 0 同居・別居 7万 0 円同居・別居円同居・別居円同居・別居男・女 (名) 平7 健保記入欄記号資　格　取　得　決　定　事　項資格取得年月日退職時標準報酬月額保険料初回請求額年月日振込期限標準報酬月額月額・ガイドの配付（年1回4月）希望する・希望しない希望する・希望しない常務事務長課長係長主任係員発　行　納　付　書円円(　～　月分) 年月日入金日年月日振込口座郵便局・・広報誌 (Wellset) の配付日昭5 (氏) 男・女日 080418 （ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規月 061030 年ハルオ日 451111 年チアキ月＊広報誌（Wellset）および健保ガイド(TF KENPO GUIDE)の配付は申込制となっております。該当する項目に○を付けてください。注）しるしがない場合は「希望しない」とみなし、配付いたしませんのでご注意ください。三井住友月～月分年～月分半～月分納　付書　番　号「継続」・・・退職時から引き続き被扶養者として申請する場合（添付書類は必要ありません）。円 № 千円千円入金額「新規」・・・退職後新たに被扶養者として申請する場合（添付書類が必要です）。退退資職職格日日をの喪確翌失認日年しをて記月く入日だしさていく）だ。さい（会社のご担当者にう保保え険険内料容納料を付に確等つ認のし諸いて注てく意だにさないり。ます。ご一読の記広広入報報し誌てを誌く希だ望さすいる。方は障収収害入）に入・は事給業与収・入年の金す（べ国て民を・含厚み生ま・す遺。族・東京不動産業健康保険組合 EX1504