平成前払金使途内訳明細書（No. 保証契約番号（新規・変更－ ※ 預託金融機関銀　行信用金庫信用組合 ○○ △△支店円下下・下請代金材・材料費労・直用労務費他・その他材。材杭労全所要数量他全所要金額鉄材労全所要数量他全所要金額全所要数量全所要金額全所要数量全所要金額筋工事 9,000,000 一式 10,000,000 円 12,000,000 16,000,000 全所要金額 7 / 下 5 / 下 7 / 下 5 / 下 7 / 下 5 / 下 6 / 下 8,000,000 @10,000円×1,000人 10,000,000 (自社口座振替) TEL 3,000,000 3,000,000 3,000,000 円 7 / 下大阪市北 06 ( 0000 ) 0000 １．総合振込 3,000,000 4,000,000 5,000,000 1.太線枠内をご記入ください。整　理　欄払　出　金　額残　高市区町村市区町村３．現　金１．総合振込 △△コンクリート（株）２．振　込３．現　金 (自社口座振替) TEL 1,000,000 2,000,000 1,000,000 １．総合振込 2,000,000 3,000,000 3,000,000 / 大阪市西 06 ( **** ) **** 市区町村 □□コンクリート（株）２．振　込３．現　金 (自社口座振替) TEL 大阪市中央 06 ( 0000 ) **** １．総合振込市区町村－２．振　込市区町村３．現　金 (自社口座振替) TEL 月／日払出金額合計 40,000,000 残　高　合　計総合振込日記入欄費（ご注意）月／日印印未　定２．振　込円前　払　金　の　合　計 □□建設株式会社 (自社口座振替) TEL / 直用労務費全所要数量 / 5 / 下大阪市西区立売堀２丁目１－２ ○○建設（株）３．現　金 6 / 下 4,000,000 １．総合振込 / / 円支　払　先（名称・住所・電話番号）２．振　込 / 円 1,300㎡ 7,000,000 3日保証契約者支払先を確認できる書類が提出できない場合は、「未定」とご記入ください。なお、「未定」の場合は払出ができませんので、支払先を確認できる書類が整い次第、所定の明細変更手続を行ってください。直用労務費・前払金保証料の場合は「－」とご記入ください。 / 6 / 下 1,300㎡ 16,000,000 5 / 下 6 / 下円材他円生コンクリート下労 7,000,000 円材他 7,000,000 一式生コンクリート下労事円下他工円下労打 4月））前払金は当該工事に下記のとおり使用します。なお、支払先を確認できる書類は別添のとおりです。前払金を使用する前払金支払予定払出方法月/旬金　額項　目使用金額該当を ○ で囲んでください 1 18 年目総合振込日下請代金毎月材料費毎月 25 25 25 日日その他毎月日 2.支払予定欄の月旬は以下の区分によりご記入ください。上旬：１～10日中旬：11～20日　下旬：21日～月末 3.ご提出の際には支払先を確認できる書類を添付してください。 4.直用労務費・前払金保証料については、確認資料を提示することなく、払出方法欄の「3.現金（自社口座振替）」で払出ができます。保証会社記入欄西日本建設業保証株式会社担当者印