日本カイロプラクティックエビデンス研究会入会申込書カイロプラクティックエビデンス規定を遵守し、貴会の発展に尽力することを誓約いたします。申込日：平成楷書で丁寧にご記入くださいふりがな氏性名印別年生年昭和平成男・女 (法人) 月月日日年月日月日）ふりがな住所電話〒 − ( ) ( ＦＡＸ ) 携 E-mail アドレス(PC 又は携帯電話) 資格条件ＤＣ・ＣＳＣ卒業、医療に関する国家資格保有者(＊2) 正会員入会資格 ( 空欄に ○印) ) @ 会員種別＊1 ( 帯学生会員ＣＳＣ学生（卒業予定年月日）賛助会員ｶｲﾛﾌﾟﾗｸﾃｨｯｸを業及び学んでいる者（CSC 受講予定特別会員上記以外の個人及び法人年正会員の該当者は下記項目にご記入下さい勤務先及び団体名国家資格名 1.申込者が法人の場合は、法人名と代表者名をご記入ください。 2.(＊1)の欄は、申込者の該当する欄に○印をしてください。 3.会員資格条件により証明書の提出をお願いする場合があります。 4.(＊2)は医師、歯科医師、薬剤師、看護師、理学療法士、保健士、助産師、はり師・きゅう師、あんまマッサージ指圧師等を言う。個人情報の取り扱いについて日本カイロプラクティックエビデンス研究会(以下 Jebcs という)は、一部業務(会員管理、申込受付事務等)を当会が選定した企業に預託しております。・申込者の個人情報(氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、FAX 番号、携帯電話番号、E-mail アドレス、勤務先及び団体名、国家資格名)を収集し、以下の目的のために利用します。 ②Jebcs 活動の案内送付、健康情報等の情報提供等の案内送付のため。 ①会員管理のため。・申込者の個人情報の外部への提供はございません。・個人情報(氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、FAX 番号、携帯電話番号、E-mail アドレス、勤務先及び団体名、国家資格名)をご提供いただけない場合は、適正なご案内などが出来ない場合があります。【個人情報に関するお問い合わせ先】個人情報相談窓口電話 (0422)76-1066 Fax (020)4623-2787 E-mail [email protected] 〒181-0013 ＊事務局使用欄受付日入年東京都三鷹市下連雀 2-18-10-501 代表者佃隆 ℡0422-76-1066 Fax020-4623-2787 金日月検日印