久慈市基本構想審議会市民委員応募用紙
申込日
平成
年
月
日
私は、以下のとおり久慈市基本構想審議会市民委員に応募します。
ふ
氏
り
が
年
な
名
齢 満
生年月日
歳
年 月 日生
〒028－
久慈市
住所・連絡先
電話
ＦＡＸ
メール
職
会
業
社
名
等
（ 役 職 等 ）
所
（
属
役
団
職
℡
－
体
）
主 な 経 歴
※活動歴・職歴
等
※
応 募 の 動 機
備
応募用紙とは別に、４００字詰め原稿用紙２～３枚程度に、
これまでの経験を踏まえ、今後、久慈市がさらに発展するため
に取り組みたいと考えていることを記入し、合せて提出してく
ださい。
考
注１） 所属団体欄は、職業以外で何らかの団体に所属し活動している場合に、所属
団体名及び役職名等を記入してください。