小林市任期付職員（弁護士資格保有者）採用試験受験申込書 履 歴 票 (表） 様式第３号（第５条関係） （ふりがな） ２．生年月日 １．氏名 平 成 昭 和 平成 年 年 月 月 ３．試験区分 日生 日現在満 任期付職員（弁護士資格保有者） 歳 電話番号 （ふりがな） 〒 ５．住所 性別 市 県 郡 ４．受験番号 ※ 番地 町・村 ６．学歴 （最終学歴を記入してください。） 学 歴 （学校名） 学部科名 所 在 地 在 （最終） ７．経歴 (勤務先の名称) 部 課 名 所 在 地 在 職 有 ・無 該当ある場合は下の説明欄に詳しく書いてください。 （Ａ）後見や保佐開始の審判を受けたことがありますか。 有 ・無 （Ｂ）かつて禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。 有 ・無 （Ｃ） かつて懲戒免職になったことがありますか。 有 ・無 年 月 まで 期 注意 日 ○ で 囲 む 卒 ・卒見込み 職務内容 退 理 職 由 ９．特殊な技能等について、資格、免許を 有する人は下欄に記入してください。 有 ・無 以上のとおり相違ありません。 月 間 年数 ※特技等があれば記入してください。 年 間 月 から 説明 平成 期 年 年月∼年月 ８． 次の質問について右欄の該当する文字を○で囲んでください。 該 当 （Ｄ） 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊する ことを主張する政党や団体を結成したり、又はこれに加入 とを主張する政党や団体を結成したり、又はこれに加入した したことがありますか。 学 氏名 １．記載事項に不正があると公務員として採用される資格を失うことがあります。 ２．※印以外は各票とももれなく記入してください。 ３．記入は青か黒のインクを使用し、かい書ではっきり書いてください。数字は算用数字を用いてください。 ４．各票の試験区分は試験案内に記入された試験区分どおり記入してください。 名称 ・種類 取 得 年月日 資格免許の 取扱機関 写 真 票 受 験 票 様式第２号(第５条関係) 受験番号 ※ 試験区分 任期付職員 受験番号 ※ 試験区分 ※受付印 任期付職員 （弁護士資 格保有者） （弁護士資格保有者） （ふりがな） （ふりがな） 氏名 性別 生年月日 氏名 平成 昭和 年 月 日生 満 最近３か月以内に撮影したもの ４.５ｃｍ （写真貼付欄） ※ 1. 試 2. 受 付 日 ：平成２７年１１月７日（土） 時 間 ： 時 分 から 時 分まで 3. 試 験 開 始 時 間 ： 時 分 から 4. 試 申し込みのとき写真を はってください。 験 歳 験 場 ： 小林市役所４階大会議室 ※受験者多数の場合は、試験開始時間を変更する場合があります。 ６.０ｃｍ （帽子をつけないで上半身正面向） （裏）
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