消防用設備等設置計画書

様式第１号
消防法第１７条の規定に基づき
届出者（建築主）
下記のとおり、消防用設備等の
住　所
設置を計画したので届け出ます。
氏　名
㊞
TEL (
代
建
理
者
建築士事務所
氏　名
築
㊞ TEL (
地
)
危
‐
明石市
建物用途
令別表第１ (
防火地域
火気使用設備
毒・劇物・少量危険物
物
ＬＰＧ・アセチレン
変
等
物
構造
要
)
( 耐火・準耐・木造・その他 )
柱
壁
最高の高さ
屋　根
ｍ
敷地面積
㎡
・発
・蓄電設備
最高の軒高
ｍ
建築面積
㎡
防
火
区
画
防火戸
有・無
縦穴区画
有・無
面積区画
有・無
異種用途
有・無
延べ面積
（
請
部
有・無
防炎物品使用計画
有・無
建築排煙設備
有・無
非常用進入口
有・無
防
火
管
理
有
形
態
防火管理者
・
そ　の　他
単独・区分・他 (
要
( 甲・乙 ) ・
)
不　要
箇所・特別避難
箇所・無
グリーンドアの表示計画
代
替
開
口
有・無
部
有・無
エレベーター
非常用
使
自己使用・賃貸・他 (
用
形
態
共同防火管理
基・他
要
・
基
)
不要
予定防火管理者
職
氏　名
記
事
項
(発泡樹脂内装：有・無）
有
・
無
二方向避難
・
開放型廊下 ( 開口部面積
㎡ )
分
※　以下は記載しないでください。
合　計
審
□
設置単位（単・複）
□
令３２条（５項ロ・その他）
□
内装制限
□
床面積・階・高さ・構造
□
防災上の指導基準、開発要綱
□
避難施設
□
収容人員
□
防火管理（甲・乙）
□
防火計画
□
令８区画
□
防炎物品
□
□
無窓階
□
危険物施設
□
自動火災報知設備
□
消防用設備等
□
条例関係
□
非常警報設備(ベル)
□
既存防火対象物との関係
□
防火区画
□
火
器
査
屋内消火栓設備
スプリンクラー設備
防
所
箇所・屋外避難
難燃以上
共同住宅の特例
申請以外の部分
消
消
照
㎡
階　別　の　用　途
）
と
じ
し
ろ
申
明
常
特
階　別
床
面
積
屋内避難
非
ネオン管・厨房設備
新築・増築 ( 接続・別棟 ) ・改築・その他 (
の
概
)
避難階段の数
建物の内装材
‐
険
用途地域
工事種別
築
項
)
危険物・指定可燃物
建築名称
建
正
消防用設備等設置計画書
水噴霧消火設備等
事
項
非常警報設備(放送)
用
設
備
避
難
誘
連
導
結
送
水
具
灯
審
管
査
非常用コンセント設備
消
等
器
防
用
・
水
指
自火報(共同住宅用)
自火報(住
戸
用)
導
非常ベル(共同住宅用)
内
収
容
人
員
人
人
人
人
人
人
人
人
人
容
有窓・無窓階の別
屋
消
防
用
設
備
等
の
概
要
内
消
火
栓
１号栓
・
２号栓
スプリンクラー
ポンプ室の位置
非常電源の種別
水
源
の
容
専用受電・自家発・蓄電
非常電源の種別
㎥
送水口の位置
) 移動・固定
避難器具の種類
㎡
減免・代替施設
量
水噴霧消火設備等
(
防護対象物・面積
連
結
送
水
管
送水口の位置
その他の設備
同時開放個数
個
受理年月日
ポンプ室の位置
放水口
( 65 ・ 50×2
)
自動火災報知設備
受信機の位置
専用受電・自家発・蓄電
水源
消
防
長
平成
次
年
月
長
日
課
同意年月日
長
副
平成
課
年
長
月
係
日
長
同意番号
係
防第
号
建築受理印
㎥
( 専用・兼用 )
箇所
種別
確認申請書等についての審査の結果、上記のとおりですので（同意・不同意・返送）してよろしいか。
※　記載要領は、副の裏面に記載しています。
正(裏)
（
設備又は建物概略図（令８区画、渡り廊下、増築の際の既存部分との関係等）
）
と
じ
し
ろ
様式第１号
消防法第１７条の規定に基づき
届出者（建築主）
下記のとおり、消防用設備等の
住　所
設置を計画したので届け出ます。
氏　名
㊞
TEL (
代
建
理者
建築士事務所
氏　名
㊞ TEL (
築地
)
危
‐
明石市
建物用途
令別表第１ (
防火地域
)
険
毒・劇物・少量危険物
物
ＬＰＧ・アセチレン
変
等
構造
の
要
)
( 耐火・準耐・木造・その他 )
柱
壁
最高の高さ
屋　根
ｍ
敷地面積
㎡
申
請
部
・蓄電設備
最高の軒高
ｍ
建築面積
㎡
防
火
区
画
防火戸
有・無
縦穴区画
有・無
面積区画
有・無
異種用途
有・無
延べ面積
分
器
備
誘
連
導
結
□
防
用
戸
容
人
屋
防
用
設
備
等
の
概
要
内
消
の
容
送
水
基・他
基
自己使用・賃貸・他 (
)
用
形
態
共同防火管理
要
・
不要
予定防火管理者
職
氏　名
(発泡樹脂内装：有・無）
有
・
無
二方向避難
・
開放型廊下 ( 開口部面積
㎡ )
炉・厨房設備・ボイラー・給湯湯沸設備・温風暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機・サウナ・ヒートポンプ冷暖房
機・乾燥設備を設置する場合はあらかじめ１部届け出ること。
□ 変電・発電・蓄電池・ネオン管設備等設置届出書（届出者‐関係者）
用)
あらかじめ１部届け出ること。
□ 防炎物品の使用
人
人
人
人
人
人
人
人
人
１号栓
・
２号栓
スプリンクラー
その他の設備
同時開放個数
個
専用受電・自家発・蓄電
非常電源の種別
㎥
送水口の位置
) 移動・固定
避難器具の種類
㎡
減免・代替施設
(
放水口
( 65 ・ 50×2
)
自動火災報知設備
受信機の位置
消防法第８条の３に掲げる防火対象物でカーテン等を使用する時は防炎物品を使用し、表示すること。
百貨店等の避難通路設置届出書（届出者‐関係者）
売場又は展示場の床面積が１５０㎡以上の場合、避難通路を設置する７日前までに２部届け出ること。
消防用設備等点検結果報告書（届出者‐管理権原者）
完成の日から特定防火対象物は１年以内ごと、その他の防火対象物は３年以内ごとに消防用設備等の点検結果報告書を
２部提出すること。
□ 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱届出（届出者‐関係者）
ポンプ室の位置
量
送水口の位置
□
□
栓
管
消防用設備等工事着工の１０日前までに２部届け出ること。
消防用設備等工事計画届出書（届出者‐関係者又は工事施工者）
消防用設備等工事着工の１０日前までに２部届け出ること。
消防用設備等設置届出書（届出者‐関係者）
消防用設備等の設置に係る工事が完了した日から４日以内に試験結果報告書を添付して２部届け出ること。
防火管理者選任届出書（届出者‐管理権原者）
使用開始までに防火管理者講習の修了証又は資格証明書を添付して２部届け出ること。
政令第４条の２の２に該当する防火対象物は、１年以内ごとに、防火対象物点検結果報告書を２部提出すること。
防護対象物・面積
結
不　要
非常用
使
□ 火気使用設備等設置届出書（届出者‐関係者）
水
水噴霧消火設備等
連
( 甲・乙 ) ・
エレベーター
こと。（防火管理者を共同選任するものは除く）
非常電源の種別
源
要
)
□ 防火対象物点検結果報告書（届出者‐管理権原者）
管
ポンプ室の位置
水
そ　の　他
有・無
高層建築物・地下街・その他政令で定める防火対象物で管理権原が分かれているものは協議事項を作成し２部届け出る
員
火
・
部
防火管理者が作成し、防火管理者選任届出と同時に２部届け出ること。
有窓・無窓階の別
消
防火管理者
難燃以上
単独・区分・他 (
口
□ 共同防火管理協議事項届出書（届出者‐協議会代表者）
具
非常ベル(共同住宅用)
収
態
開
※防火管理者を共同選任する場合は、共同選任承諾書を添付すること。
自火報(共同住宅用)
自火報(住
形
替
□ 消防計画作成届出書（届出者‐防火管理者）
非常用コンセント設備
消
等
水
有
項
灯
送
所
代
事
□
非常警報設備(放送)
設
有・無
記
□
非常警報設備(ベル)
器
非常用進入口
使用開始の７日前までに２部届け出ること。
自動火災報知設備
難
有・無
有・無
□ 消防用設備等着工届出書（届出者‐消防設備士）
水噴霧消火設備等
避
建築排煙設備
グリーンドアの表示計画
□ 防火対象物使用開始届出書（届出者‐関係者）
スプリンクラー設備
用
有・無
箇所・無
消防用設備等設置計画書届出以後、工事及び使用時までに又は、完成後定期に提出しなければならない届出等
屋内消火栓設備
防
防炎物品使用計画
共同住宅の特例
階　別　の　用　途
消
有・無
照
箇所・特別避難
㎡
合　計
火
明
常
箇所・屋外避難
特
申請以外の部分
消
非
防
火
管
理
階　別
床
面
積
屋内避難
ネオン管・厨房設備
新築・増築 ( 接続・別棟 ) ・改築・その他 (
築物
・発
避難階段の数
建物の内装材
‐
火気使用設備
用途地域
工事種別
概
項
)
危険物・指定可燃物
建築名称
建
副
消防用設備等設置計画書
専用受電・自家発・蓄電
水源
㎥
( 専用・兼用 )
箇所
種別
明石市火災予防条例第４８条に規定するものを貯蔵取り扱う時、あらかじめ２部届け出ること。
□ 液化石油ガス・アセチレン等の届出（届出者‐貯蔵し、又は取り扱う者）
危険物の規制に関する政令第１条の１０に該当するものは、２部届け出ること。
建築設計等の変更があるときは、事前に連絡を入れ指導を受けること。
消防用設備等の技術上の基準に関しては、
消防用設備等着工届出書及び工事計画届出書の届け出時に審査する。
◆問い合わせ先　明石市消防本部予防課査察指導係　TEL（078）918 - 5272
消防同意平成
年度防第
号
副(裏)
◆ 参考
☆ 政令別表第１に掲げる防火対象物の取り扱い
設置計画書記入要領
１．同一敷地内に２以上の防火対象物が存する場合は原則として防火対象物（棟）ごとに、その実態に応じて政
令別表第１に掲げる防火対象物の用途を決定する。
２．政令別表第１に掲げる防火対象物の用途は、各項のイ、ロ、ハ、又はニの号ごとに決定すること。
① 建築基準法第６条第１項の確認を受けなければならない建物等で、消防法施行令別表第１に
該当する建物は、本書に必要事項を記入し、確認申請書の副の付近見取図の前に正・副を添付
※イ、ロ、ハ、又はニの用途が混在する場合は複合用途防火対象物として取り扱うこと。
３．住宅（個人の住居の用に供されるもので寄宿舎、下宿、共同住宅以外のもの）の用途に供される部分が存す
る防火対象物については、下記の表により取り扱う。
してください。（棟ごとに記入してください。）
用　途　の　面　積
② 記入に当たっては、ペン又はボールペンを使用してください。
③ ※印から下の部分は、記入しないでください。
④ 建築物の高さ欄は、建築基準法施行令第２条第６号に規定する建築物の高さを、軒高欄は、
同条第７号に規定する軒の高さを記入してください。
⑤ 危険物等の欄は、該当するものを○で囲み、内容が判明していれば特記事項欄に記載してく
ださい。
項
住宅＞政令別表第１の用途が５０㎡以下のもの
一
般
住
宅
住宅＜政令別表第１の用途
政令別表第１の用途
住宅＜政令別表第１の用途が５０㎡を超えるもの
政令別表第１の用途
住宅 ≒ 政令別表第１の用途
１６項（複合用途）
☆ 消防法施行令別表第１
⑥ 消防用設備等項目欄は、設置する消防用設備を階ごとに「設置」と記入してください。
⑫ 防火管理欄は、該当するものを○で囲み必要事項を記入してください。
⑬ 建物概略図（裏面）は、消防法施行令８条区画、増築時の既存建物との関係等必要に応じて
図示してください。
延
長
５
０
メ
ト
ル
以
上
の
ア
ー
⑭ その他、必要事項があれば特記事項欄に記入してください。
市
町
村
長
の
指
定
す
る
山
林
ー
ケ
※　記入漏れがあった場合、同意が遅れることがあります。
文
化
財
ー
又は、「無窓」と記入してください。
総
務
省
令
で
定
め
る
舟
車
ド
等
れ建
た物
もの
の地
と階
当で
該連
地続
下し
道て
と地
を下
合道
わに
せ設
たけ
もら
の
地
下
街
ロ
の
複
合
用
途
防
火
対
象
物
ッ
（16）
イ
に
掲
げ
る
複
合
用
途
防
火
対
象
物
以
外
キ公
会
バ堂
レ・
集
・会
ナ所
イ
ト
ク
ルラ
ブ
等
ャ
遊
技
場
又
は
ダ
ン
ス
ホ
ー
性
風
俗
関
連
特
殊
営
業
を
営
む
店
舗
そ
劇
場
・
映
画
館
等
（15）（14）（13）（12）（11）
イ
の
用
途
に
供
さ
れ
て
い
る
も
の
の
他
こ
れ
に
類
す
る
も
の
と
し
て
総
務
ー
、
ー
ッ
、
、
、
、
ー
ー
（20）（19）（18）（17）
（16の３）
（16の２）
⑪ 有窓・無窓階の判定は、消防法施行規則第５条の２の規定によって階ごとに判定し、「有窓」
省
令
で
定
め
る
も
の
項部複
又が合
は 1 用
項途
9 か防
項ら火
イ 4 対
に項象
掲ま物
げでの
る
う
防 5 ち
火項
対イそ
象
の
物 6 一
前
各
項
に
該
当
し
な
い
事
業
所
倉
庫
ロイロイ
飛
行
機
又
は
回
転
翼
航
空
機
の
格
納
庫
自
動
車
車
庫
又
は
駐
車
場
映
画
ス
タ
ジ
オ
又
は
テ
レ
ビ
ス
タ
ジ
オ
工
場
又
は
作
業
所
る神
も社
の
寺
院
、
５　人
ハロイロイ
、
４　人
等
助共宿
産同泊
所住所
宅
（１）
、
３　人
病寄旅
院宿館
舎
診
ホ
療下テ
所宿ル
又又又
ははは
、
２　人
幼老養
稚人護
園デ老
イ人
盲サホ
学
校ビム
等ス等
セ
ン
タ
（２）
百ロイニ
貨飲待カ
店合ラ
食・オ
マ料ケ
店理ボ
ケ
店
ク
ト
ス
そ
等
の
遊
他
興
物
個
品
室
販
型
売
店
舗
、
算定居住者数
中
学
校
等
各
種
学
校
ニハロイロイ
業
を
営
む
店
舗
又
は
展
示
場
、
１Ｋ・１ＤＫ２ＬＤＫ３ＬＤＫ４ＬＤＫ
１ＬＤＫ・２ＤＫ３ＤＫ
４ＤＫ
５ＤＫ
博
物
館
そ
の
他
こ
れ
ら
に
類
す
る
（５）（４）（３）
、
住戸のタイプ
公
衆
浴
場
の
う
ち
蒸
気
浴
場
熱
気
浴
場
（６）
、
船
舶
・
航
空
機
の
なお、共同住宅については、下記の表で収容人員を算定してください。
そ
の
他
こ
れ
ら
に
類
す
る
も
の
小
学
校
、
、
⑩ 予定収容人員は、消防法施行規則第１条の規定により算定してください。
イ
に
掲
げ
る
公
衆
浴
場
以
外
の
公
衆
浴
場
イ
も図
の書
館
ー
⑨ 階別の欄で１０階以上の階を有する場合は、この用紙を２枚以上使用してください。
ロ
（８）（７）
、
⑧ 避難器具を設置する場合、避難専用か、消防隊進入口と兼用しているかを○囲んでください。
（９）
、
備名を記入し、設置する階ごとに「設置」と記入してください。
発車
着両
場の
停
車
場
又
は
、
（10）
⑦ 消防用設備等項目欄に掲げるもの以外の消防用設備等を設置する場合は、空白欄の左欄に設
教
会
そ
の
他
こ
れ
ら
に
類
す

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