台 帳 記 入
市 営 墓 地 埋 (改 )葬 ・ 分 骨 届 出 書
係
印
年
月
日
南相馬市長
届出者 住
所
氏
名
㊞
連絡先 電話
（
）
墓地使用者との関係
親族の埋(改)葬・分骨をしたいので届出します。
墓
地
使
使
の
用
用
名
区
者
氏
称
南相馬市営鹿島公園墓地
画
第
地区
名
性 別
死亡者の氏名及び
生 年 月 日 、 性 別
年
使 用 者 と 死 亡 者
の
関
係
埋
蔵
内
号
容
月
日生
(
※使用者から見た死亡者との関係をお書き下さい
□遺骨
□遺髪
年
遺 骨 埋 葬 年 月 日
□遺品(
月
)
日
添付書類
1 埋火(改)葬許可証
次のとおり決定したく伺います。
許 可
年月日
許
区
可 1
分 2
年
月
)
日
□ 許可する。
□ 許可しない。
課 長
係 長
受付者
係 員