第16号様式（第26条関係）公　共　下　水　道　使　用　届年　月　日立川市長　殿次のとおり公共下水道の使用　（　開始　・　休止　・　廃止　・　再開　・　態様の変更　）　をするので、立川市下水道条例第10条第１項若しくは第２項又は立川市下水道条例施行規則第26条第２項の規定により、届け出ます。氏名（名称）担当者印届出者　（使用者） ※法人の場合は代表者住所電話排水設備設置場所立川市排水設備新設等計画届出番号町第工事完了届年月日年汚水区分月一般汚水使用水種水道使用者番号（水道栓番号）号水洗排水番号日開始･休止･廃止･再開・変更　年月日・井戸水（湧水雨水利用水・３２－号年月日浴場汚水水道水・・第－動力井・手動井）その他（（第号））２以上有り（別紙添付のこと）変更内容の詳細施工業者（名称・住所・電話）注意事項 1 この届出は、水洗排水番号の有無、使用水種の別、使用態様のいかんにかかわらず、全水種使用者において行うこと（使用敷地内において適切に処理完結される場合を除く。）。 2 水洗排水番号が付番されている場合は、その番号ごとに届け出ること。（同一建築物件において水洗排水番号が２以上ある場合は、全ての水洗排水番号について届け出ること。） 3 同一の水洗排水番号で、水道メータ（水道使用者番号及び水道栓番号）が２以上ある場合（集合住宅、二世帯住宅など）は、別紙一覧に使用者名、水道使用者番号、水道栓番号等を記入し添付すること。以下には何も記入しないでください。処理区現地調査（排水量査定）下水単独番号（井戸整理番号）備考単独（００）・多摩上（２０）・北一（３０）・北二（４０）要３２－（実施日：月－日）・不要使用料徴収状況（下水　有・無）有・無使用料徴収要・不要 No. 井戸数下水道連絡票　No.　受付庶務係庶務係長課長