6. Ⅲ期非小細胞肺癌の治療 （1）内科の立場から 東京都立駒込病院呼吸器内科 細見 幸生／澁谷 昌彦 Yukio Hosomi ／ Masahiko Shibuya び微小遠隔転移巣 （micro metastasis） はじめに 6） た。Le Chevalierが行った比較試験 の制御があげられている 。現在ま でも同様に，放射線と化学療法の Ⅲ期非小細胞肺癌には，ⅢA期 でに，抗癌剤の種類・抗癌剤の投 併用が放射線単独に比べ有意に生 （T3 N1 M0，anyT N2 M0） およびⅢ 与方法・放射線のタイミング・放 存期間を延長した （表1） 。 B期 （T4 anyN M0，anyT N3 M0） が 射線の照射方法・放射線治療後の 含まれ，予後から考えても異質な 地固め療法 （consolidation） などさま グループで成り立っている。N2症 ざまな方法が検討されている。 例をとっても確診方法 （CT，PET， 縦隔鏡） の違いやN2リンパ節の数 化学療法に放射線照射を追加す る有効性の検討も同様に報告され 異なると考えられる。さらには， 放射線療法＋化学療法 vs 放射線療法 悪性胸水貯留のⅢB期症例は予後か 放射線に化学療法を追加する有 は，化学療法で効果の認められた ら考えるとⅣ期に近く，実際Ⅳ期 効性の検討としてCancer and Leuke- 症例に対し放射線療法を追加する と同じ抗癌剤による治療のみが行 mia Group B （CALGB） 8433，Radia- 意義を検討している。2つの報告と われている。また，cT3N1M0は手 tion Therapy Oncology Group （RTOG） も化学療法と放射線療法の併用群 術適応があると考えられている。 8808の試験，Le Chevalierが行った は化学療法単独群と比べMSTに有 （single or multiple） によっても予後が 196 化学療法＋放射線療法 vs 化学療法 1） ている。KubotaらおよびSculierら 近年，Ⅲ期に対する治療は，抗癌 比較試験などがあげられる 。 意な差はないものの，長期生存率 剤・放射線治療・手術などを組み CALGB 8433ではfull doseのシスプ が優れていることを示した1）7）。 合わせた集学的な治療が標準的に ラチンとビンブラスチンの化学療 なりつつあるが，今回は手術適応 法後に放射線治療 （60Gy） を行った のない切除不能局所進行Ⅲ期非小 群でのMST （median survival time） は 細胞肺癌の治療について述べる。 13.8カ月で，放射線単独 （60Gy） の 1970年代は，放射線治療が化学 MST 9.7カ月と比べ有意に延長し 化学療法＋同時放射線照射 vs 化学療法＋異時放射線照 射 （第2世代レジメン） 療法よりも奏効率が高かったた た。また，R T O G 8 8 0 8 では， 化学療法と放射線療法の併用 め，切除不能局所進行非小細胞肺 CALGBと同じシスプラチンとビン が，放射線療法単独および化学療 癌の標準的治療とされていた。し ブラスチンの化学療法後に放射線 法単独よりも優れていることが示 かし，放射線治療単独では局所再 治療 （60Gy） を行った群，放射線治 された後，どのタイミングで放射 発率および遠隔転移再発率が高い 療単独群 （60Gy） と多分割放射線照 線治療を行うことがよいのか検討 ことなどから，放射線に抗癌剤を 射群 （69.6Gy / 58 fraction，1日2回照 された。これらの検討について 組み合わせた併用療法が試みられ 射） を比較した。結果は化学療法を は，第2世代の抗癌剤を用いたfull るようになった。放射線に抗癌剤 加えた群で生存率が有意に延長 dose化学療法と放射線との同時併 を組み合わせる目的として，放射 し，放射線単独群と多分割放射線 用と異時併用の比較試験の報告が 線の感受性増加作用 （sensitizer） およ 照射群では有意差を認めなかっ ある。代表的なものとして，Japan コンセンサス癌治療 VOL.4 NO.4 表 1 放射線化学療法と放射線療法の比較試験 ている。結果は生存期間に有意差 〔文献 1）より改変〕 試験 CALGB 8433 RTOG 8808 症例数 155 452 レジメン 生存率（％） PVi → RT（60Gy） 13.8 3 年：23 7 年：13 長い傾向にあった。しかし，この RT（60Gy） 9.7 3 年：10 で9.5％，異時併用群で5.6％と非常 13.2 7 年：6 3 年：17 に高いものであった。 PVi → RT（60Gy） RT（60Gy） Hfx-RT（69.6Gy） Le Chevalier 353 はなかったものの，同時併用群で MST（月） ViLPC × 3 → RT（65Gy）→ 試験での治療関連死は同時併用群 5 年：8 これらの結果から，異時併用療 11.4 3 年：11 5 年：5 法より同時併用療法が推奨されて 12 3 年：14 12 5 年：6 3 年：12 ViLPC × 3 いる。しかし，いずれの試験にお いても毒性は同時併用療法で高い 傾向にあり，すべての症例に化学 療法と放射線同時照射が推奨され RT（65Gy） 10 3 年：4 P：シスプラチン，Vi：ビンブラスチン，RT：放射線治療，Hfx-RT：多分割放射線 るわけではない。 照射，L：ロムスチン，C：シクロホスファミド 化学療法＋放射線療法 （第3世代レジメン） 表 2 放射線化学療法（第 2 世代）の主な臨床試験 〔文献 1）より改変〕 試験 症例数 JCOG 320 RTOG 9410 GLOT-GFPC 610 212 レジメン 全身化学療法においては，第3世 MST（月） 生存率（％） PVdM → RT （56Gy，continuous） 13.3 2 年：27.4 5 年：8.9 PVdM ＋ RT（56Gy，split） 16.6 2 年：34.6 PVi → RT（60Gy） 14.6 5 年：8.9 4 年：12 PVi ＋ RT（60Gy） 17 4 年：21 られている。しかし，full dose第3 PE ＋ Hfx-RT（69.6Gy） PE ＋ RT（66Gy）→ PN 15.6 16.6 4 年：17 3 年：18.6 世代レジメンと放射線同時併用は PN → RT（66Gy） 12.9 3 年：9.5 毒性の上から実施困難であり，さ P：シスプラチン，Vd：ビンデシン，M：マイトマイシン，E：エトポシド，N：ビ ノレルビン，Vi：ビンブラスチン，RT：放射線治療，Hfx-RT：多分割放射線照射 代レジメンの併用療法が第2世代レ ジメンの併用療法より優れている ことが確認されたため，第3世代レ ジメンと放射線療法の併用が試み まざまな方法が試みられている （図 1） 。大きく分けて，①投与量を減 量した化学療法と放射線同時併用 療法後，full doseの化学療法を行う 2） Clinical Oncology Group （JCOG） ， 法放射線同時照射群 （CON-QD） と 方法 （concurrent/consolidationもしく RTOGおよびGLOT-GFPC study NPC 化学療法同時多分割放射線照射群 はimmediate hybrid） ，②full doseの化 95-01の3つの比較試験があげられ （CON-BID） との3群比較試験を行っ 学療法後に投与量を減量した化学 1） る （表2） 。JCOGの試験ではシスプ た。ただし，SEQ群とCON-QD群 療法と放射線同時併用療法を行う ラチン・ビンデシン・マイトマイ ではシスプラチンとビンブラスチ 方法 （induction/concurrentもしくは シンの3剤併用化学療法に放射線を ンの併用療法が用いられたのに対 delayed hybrid） ，がある7）。有名な 同時併用する群 （合計56Gy，split） し，CON-BID群ではシスプラチン 試験としてThe American College of と化学療法後に放射線照射をする と経口エトポシドの併用療法が用 Radiology （ACR） が行ったrandomized 群 （56Gy） で比較検討された。結果 いられた。結果は，CON-QD群が phase Ⅱ studyのLocally Advanced は，同時照射と異時照射でそれぞ SEQ群と比較し有意にMSTを延長 Multimodality Protocol （LAMP） study れMSTが16.6カ月と13.3カ月，5年 した。しかし，CON-BID群はSEQ がある3）。この試験はカルボプラチ 生存率が15.8％と8.9％で有意差を と比べ有意な結果は得られなかっ ン＋パクリタキセルの化学療法と もって同時照射群が優れていた。 た。GLOT-GFPCの試験では，異時 放射線照射の異時併用法，concur- 一方，RTOG 9410の試験では，化 併用群と同時併用群でシスプラチ rent/consolidation法，induction/con- 学療法後に放射線を行う異時併用 ン＋ビノレルビン，シスプラチン current法の3群に分けて行われてい 群 （SEQ） をcontrol armとし，化学療 ＋エトポシドとレジメンが異なっ る。MSTはconcurrent/consolidation法 197 特集■コンセンサス 肺癌の治療 2005 ∼ 2007 1 放射線単独療法 放射線治療 2 化学療法/放射線療法 異時併用療法 化学療法（full dose） 放射線治療 3a 化学療法/放射線療法 同時併用療法 放射線治療 化学療法（full dose） 3b 化学療法/放射線療法 同時併用療法（concurrent/consolidationもしくはimmediate hybrid） 放射線治療 化学療法（reduced dose） 化学療法（full dose） 3c 化学療法/放射線療法 同時併用療法（induciton/concurrentもしくはdelayed hybrid） 化学療法（full dose） 化学療法（reduced dose） 放射線治療 図 1 放射線療法と化学療法の組み合わせ 198 が16カ月でinduction/concurrent法と 放射線単独と放射線療法＋低用量 線との併用療法は第2世代レジメン 異時併用法が12.5カ月と11カ月で カルボプラチンのphase Ⅲ studyを報 を用いた場合と比べ良好であると あった。チェコでは，シスプラチ 告したが，MSTは11カ月と14カ月 はいい難く，さらなる検討が必要 ン＋ビノレルビンを用いた異時併 であり有意差はなく，治療関連死 である。 用法とinduction/concurrent法の も多く，明確な結論は得られてい randmized phase Ⅲ studyが行われ， ない。 MSTがそれぞれ12.9カ月と16.6カ月 近年，注目されている試験とし で有意にinduction/concurrent法が て，SWOG 9504 （phase Ⅱ study） が 4） おわりに 2005年のASCOで，SWOG 9504 勝っていた。また，ドイツのHuber ある 。この試験は，シスプラチ のconsolidationとしてのドセタキセ らが報告したphase Ⅲ studyで，カル ン＋エトポシドの化学療法に同時 ル3コース終了後にゲフィチニブも ボプラチンとパクリタキセルの併 放射線照射を行い，その後consoli- しくはプラセボを用いた比較試験 用化学療法と放射線照射の異時併 dationとしてドセタキセルを3コー であるSWOG 0023の結果が報告さ 用法とinduction/concurrent法を比較 ス行うconcurrent/consolidation法で れたが，残念ながらⅢ期における する試験では，有意差はないもの あるが，concurrent法の治療には減 ゲフィチニブの有効性は証明され のMSTがそれぞれ14.6カ月と19.2カ 量した第3世代のレジメンではな なかった。しかし今後も，分子標 月でinduction/concurrent法が長い傾 く，full doseの第2世代レジメンを 的薬のⅢ期非小細胞肺癌に対する 向にあった。また，CALGB 39801 用いている。結果は，MSTが26カ 有効性の検討は必要であると考え ではカルボプラチン＋パクリタキ 月，5年生存率29％と今までの報告 る。 セルの化学療法と放射線照射のin- の中で最良であり，同じSWOGが 現在のⅢ期非小細胞肺癌の治療 duction/concurrent法とconcurrent法を 行ったSWOG 9019 （SWOG 9504の におけるコンセンサスとして，化 比較しM S T はそれぞれ1 4 カ月と consolidation部分がシスプラチン＋ 学療法と同時放射線照射 （concurrent 11.4カ月であったが，他の報告と比 エトポシド） のMST 15カ月と比較 法） が標準的治療法と考えられてい 較しMSTが不良であり，結論は得 しても良好な成績であった。今後 るが，現在，化学療法と放射線療 られていない。2005年のASCOでは の第Ⅲ相試験の結果が待たれる。 法を組み合わせたさまざまな治療 フランスのGervaisらがシスプラチ 以上のように，現状では第3世代 法 （図1 ，2 ） が試みられているの ン＋ビノレルビンの化学療法後に レジメンを用いた化学療法と放射 で，今後その中から現在より延命 コンセンサス癌治療 VOL.4 NO.4 1 単純分割照射（Conventional fractionation） 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 金 土 日 月 火 水 木 金 日 月 火 水 木 金 火 水 2 多分割照射法（Hyperfractionation） a 過分割照射法 月 火 水 木 b HART（Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy） 月 火 水 木 金 土 c CHART（Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy） 月 火 水 木 金 土 日 月 〔文献 5）より改変〕 図 2 放射線照射の違い 効果の高い治療法が開発されるこ protocol （LAMP） ：ACR 427：A 人病と生活習慣病 35：341∼ とを期待するものである。 randomized phase II study of three 8，2005． chemo-radiation regimens with ●文献 1）Farray D，et al：Multimodality therapy for stage III non-small-cell lung cancer．J Clin Oncol 23： 3257∼69，2005． 2）Furuse K，et al：Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin，vindesine，and cisplatin in unresectable stage Ⅲ non-small-cell lung cancer．J Clin Oncol 17：2692∼9，1999． 3）Choy H，et al：Preliminary report of locally advanced multimodality paclitaxel，carboplatin，and tho- ●レビュー文献 racic radiation for patients with lo- 6）Johnson DH：Combined modality cally advanced non small cell lung treatment for locally advanced， cancer．Proc Am Soc Clin Oncol unresectable non-small cell lung 21：291，2002 （abstr 1160） ． cancer．In：Lung Cancer Principles 4）Gandara DR，et al：Consolida- and Practice．ed by Pass HI，et al， tion docetaxel after concurrent 2nd edition，Lippincott Williams & chemoradiotherapy in stage ⅢB Wilkins，Philadelphia，2000， non-small cell lung cancer：A p910∼20． Southwest Oncology Group study 7）山本信之：非小細胞肺癌．臨 S9504．J Clin Oncol 21：2004 床腫瘍学，日本臨床腫瘍学会 ∼10，2003． 編，第3版，癌と化学療法社， 5）早川和重：肺癌に対して放射 東京，2004，p548∼60． 線療法をいかに用いるか．成 199
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