国体問診表

＊国体予選終了後１０日以内に提出のこと！
選手の皆様にお願いします。
この質問は国体参加の条件として義務づけられているメディカルチェックの一部として行われるものです。
この調査は、選手の皆様の健康管理、事故防止等のための基礎資料となる重要なものです。Q１からQ１４までの質問
に正確にお答えください。なお、記載された個人情報はメディカルチェック関係事業のみに使用します。
回答が終わりましたら、プライバシー保護のため質問用紙を封筒に入れ、封をしてください。確実に封印されていること
を確認した上で、各競技団体の担当者にお渡しください。
＊各項目のチェックをお願いします。分からないところは、無記入でも構いません。
（ふりがな）
男
性　別
選手氏名
女
昭和
生年月日
平成
年
身長
月
cm
年　齢
日生
体重
歳
kg
BMI
＊BMIは本会が記入します。
勤　務　先
学　校　名
居住形態
年生
学年
同居
一人暮らし
寮
その他
下宿
（　）いずれか一つを○で囲んでください
（＊寮・下宿に住まいの選手は、現住所・電話番号の欄には、その住所・電話番号を御記入ください。）
現住所
ふるさと
登録選手
〒
（　）
緊急時連絡電話番号
FAX番号
登録者は○をつけ
（　）
メール・アドレス
競技名
競技種別
少年/男子
成年/男子
少年/女子
成年/女子
いずれか一つを○で囲んでください
競技種目等
（記入例：１００ｍ走、個人メドレー、６０ｋｇ級　等）
問診票判定
＊この欄は、本会の記入欄ですので、記入しないでください。
ドクター記入欄　（　A：異常なし　B：要注意　C:受診が望ましい　D：要受診　）
①
A
B
C
D
ドクターサイン：
②
A
B
C
D
ドクターサイン：
③
A
B
C
D
ドクターサイン：
所見
①
②
③
Q１
これまでの主な病気、ケガについてお尋ねします。
Q１－（１）これまでに、以下の病気をしたことがありますか。ない場合は“なし”を、ある場合は“ある”を○で
囲み該当する病気を○で囲んでください。なお、（　）内にはかかった年齢を記入してください。
１：なし
２：あり
ア：貧　血（　）歳
イ：喘　息（　）歳
ウ：高血圧（　）歳
エ：心臓病（　）歳
オ：川崎病（　）歳
カ：腎　炎（　）歳
キ：肝　炎（　）歳
ク：てんかん（　）歳
ケ：十二指腸潰瘍（　）歳
コ：薬物アレルギー〔薬品名サ：食物アレルギー〔食品名　〕
シ：手　術（　）歳〔病名　〕
ス：輸　血（　）歳〔病名　〕
セ：その他（　）歳〔病名　〕
Q１－（２）これまでに練習中や試合中に脳しんとう（意識を失ったこと）を経験したことがありますか。
１：なし
２：あり
何歳の時ですか（　）歳
回　数　（　１回、　２回、　３回、　４回、　５回以上　）
Q２
現在の病気やケガについてお尋ねします。
Q２－（１）現在、治療していたり、定期的に検査を受けている病気やケガがありますか。
１：なし
２：あり
傷病名（　Q２－（２）ふだん服用している薬（サプリメントを除く）がありますか？
１：なし
２：あり
薬品名（　）
薬品名（
薬品名（　）
）
薬品名（　）
Q３
自覚症状についてお尋ねします。
Q３－（１）これまでに、以下の症状がありましたか。ない場合は“なし”を、ある場合は“あり”を○で囲
み該当する症状を○で囲んでください。なお、「選手のメモ」欄に具体的な症状を御記入くだ
さい。
１：なし
ア：胸　痛
２：あり
イ：呼吸困難
ウ：動　悸
エ：脈のみだれ
オ：めまい
選手のメモ：症状がある場合には、安静時か運動時等、より具体的に記入してください。
Q4
現在のコンディションについてお尋ねします。
Q４－（１）　以下、いずれかに○をしてください。
練習意欲：
１＝旺盛
２＝普通
３＝低下
睡　眠：
１＝良好
２＝普通
３＝不良
便　通：
１＝良い
２＝悪い〈便秘〉
３＝悪い
全体的な体調：
１
良い
１＝良い
２
普通
２＝普通
３
悪い
３＝悪い
下痢（　回／1日）
Q５
家族の病気についてお尋ねします。（＊書かれた情報が外部にもれることはありません。安心してお書きください。）
Q５－（１）これまでに、両親・兄弟姉妹に、以下の病気がありましたか。ない場合は“なし”をある場合は“あり”を○
で囲み、該当する病気を○で囲んでください。また、〔　〕内に、誰であるか記入してください。
１：なし
ア：突然死〔　〕
２：あり
イ：高血圧〔　〕
カ：脳卒中〔　〕キ：痛　風〔　〕
ウ：心臓病〔　〕
エ：糖尿病〔　〕
ク：結核〔　〕ケ：肝　炎〔　〕
オ：高脂血症〔　〕
コ：若年死〔　〕
〈40歳以前の死亡〉
選手のメモ：突然死や心臓病・若年死の病名がわかっている場合は、具体的に記入してください。
Q６
＊ふるさと選手登録の方は必須
検診、受診についてお尋ねします。
この1年以内に検診（学校検診、職場検診を含む）、人間ドックあるいは医師の診察を受けたことが
Q６－（１）
ありますか。
１：なし
２：あり
Q６－（２） Q６－（１）の質問で“あり”の場合
異常がありましたか？
１：異常あり
２：異常なし
３：わからない
心電図検査は？
１：行なった
２：行わなかった
３：わからない
胸部X線検査は？
１：行なった
２：行わなかった
３：わからない
血液検査は？
１：行なった
２：行わなかった
３：わからない
選手のメモ：検診や受診の結果、どのような異常や病気だったか、具体的に記入してください。
Q７
貧血についてお尋ねします。（立ちくらみを除く）。
Q７－（１）今までに貧血になったことがありますか。
１：なし
２：あり
（　歳頃）あるいは（小学　年生頃）
（中学　年生頃）
（高校　年生頃）
Q７－（２）現在、貧血がありますか。
１：なし
２：あり
（　年あるいは　ヶ月前から）
３：わからない
Q７－（３） “貧血あり”の場合、治療をしていますか。（複数回答も可）
１：医師の治療を受けている（a．内服薬　b．注射　c．注射と内服薬）
３：監督やコーチのすすめる薬を飲んでいる４：食事に注意している
２：市販の薬を飲んでいる
５：何もしていない
Q７－（４） “貧血あり”の場合、競技力に影響がありますか。
１：なし
２：あり
３：わからない
選手のメモ：競技力に影響があった場合、具体的に記入してください。
Q８
運動器（骨・関節・筋肉など）についてお尋ねします。
Q８－（１）　現在運動器に故障や怪我をしていますか。
１：なし
Q８－（２）
２：あり
ある場合、該当する部位に○をつけ、下の図にXをつけて下さい。
（上肢）　ア、頚　イ、肩　ウ、上腕　エ、肘　オ、前腕　カ、手首　キ、手　ク、手指　（体幹）　ケ、鎖骨部　コ、胸･肋骨部　サ、腹部　シ、背中　ス、腰　（下肢）　セ、股関節　ソ、大腿　タ、膝　チ、下腿　ツ、足首　テ、足　ト、足趾　ナ、その他
Q８－（３）
困っていること（症状）は何ですか？
ア、痛い　イ、動きが悪い　ウ、力が入らない　エ、不安定感/抜けそうな感じ/ぐらぐらする感じがある　オ、腫れている/むくんでいる　カ、形がおかしい(変形)　キ、しびれている　ク、その他　Q８－（４）　どのようにしておこりましたか？
ア、怪我などで急に起こった　イ、だんだんに起こって来た
Q８－（５）　どれくらい支障がありますか？
Q８－（６）
ア、気になるが大したことはない
イ、競技力にある程度支障がある
ウ、競技力を大いに低下させている
エ、大会に出場できそうにない
オ、その他
どのように対処していますか？
ア、放置している　イ、自分で手当てをしている
ウ、整骨院や整体で治療を受けている
エ、病・医院に行って治療を受けているオ、その他
Q８－（７）
どのような治療を受けていますか？
ア、診察のみ　イ、貼り薬　ウ、飲み薬　エ、リハビリ　オ、注射　カ、手術　キ、その他　Q８－（８）
告げられた病名がわかれば教えて下さい。
ア、骨折　イ、脱臼　ウ、捻挫（靭帯損傷）　エ、肉離れ　オ、打撲　カ、創傷　キ、その他　他にも悪い部位が複数ある箇所には、○の項目に②、　③、　④、　と番号を打って、別々に分かるよ
うに記載してください。
２番目に悪い箇所
Ｑ８－（２）膝
Ｑ８－（３）動きが悪い
Ｑ８－（４）だんだん起こってきた
Q８－（９）
例
３番目に悪い箇所
Ｑ８－（２）足首
Ｑ８－（３）痛い
Ｑ８－（４）ケガでなった。
Q９
皮膚の病気について、お尋ねします。
Ｑ９－（１）現在、競技に支障をきたす皮膚の病気がありますか
１：なし
２：あり
湿疹　ツメ　マメ・タコ　日焼け　アトピー　その他（　）
Q10
歯の病気について、お尋ねします。
在競技支障をきす歯病気があ
す
Ｑ10－（１）現在、競技に支障をきたす歯の病気がありますか
１：なし
２：あり
虫歯　歯ぐきのはれ　アゴの痛み　口内炎　その他（　）
Q11
心理サポートについてお尋ねします。
Q11－（１）練習や試合等で心理的問題や課題を感じたことがありますか。
１：なし
２：あり
Q11－（２）競技を継続していく上で、専門家（メンタルトレーニング指導士等）による心理的サポートや相談が必
要と感じたことがありますか。
１：なし
２：あり
Q12
女性の選手にお尋ねします。
Q12－（１）初潮はありましたか。
１：なし
２：あり
（　歳頃）あるいは（小学　年生頃）
（中学　年生頃）
（高校　年生頃）
Q12－（２）以下のいずれかに○印で囲んでください。
月経周期は
月経の出血量は
月経の痛みは
１＝規則的
２＝不規則（　回／年）
３＝無月経（　年　月以来なし）
１＝多　い
２＝普　通
３＝少ない
１＝ほとんどない２＝痛みはあるが日常生活には支障ない
３＝日常生活に支障はあるが、薬は使用しない
常活著しく支障あり、薬を使用する（鎮痛剤名
）
４＝日常生活に著しく支障があり、薬を使用する（鎮痛剤名：　）
Q13
ドーピングについてお尋ねします。
Q13－（１）国体でドーピングの検査が行われていることを知っていますか。
１：はい
２：いいえ
Q13－（２）市販のかぜ薬、漢方薬や滋養強壮剤（ドリンク剤）の中に、ものによってはドーピングの対象になる
薬剤が入っていることを知っていますか。
１：はい
２：いいえ
Q13－（３）普段使用しているサプリメント、ドリンク剤、健康食品（プロティン、アミノ酸、ビタミン剤、スポーツドリ
ンクを含む）などはありますか。
１：なし
２：あり
Q13－（４） Q10－（３）の質問で“あり”の場合、その製品名と会社名を〔　〕内に具体的に記入してください。
〔製品名：　会社名：　〕
〔製品名：　会社名：　〕
〔製品名：　会社名：　〕
〔製品名：　会社名：　〕
〔製品名：　会社名：　〕
Q13－（５） Q13－（３）の質問で“あり”の場合、どのくらいの感覚で利用していますか。
１＝１日に３回以上
２＝１日１～２回
３＝週に４～６回
４＝週に１～３回
５＝必要に感じたときだけ６＝特に決まっていない
Q14
最近の食事についてお尋ねします。
Q14－（１）以下、いずれかに○をしてください。
①３食しっかり食べていますか？
１＝はい
②食欲はありますか？
朝　食：
１＝はい２＝いいえ
昼　食：
１＝はい２＝いいえ
夕　食：
１＝はい２＝いいえ
③水分補給はしっかりできていますか？
１＝はい
④現在ウエイトコントロール（体重調整）をしていますか？１＝はい
２＝いいえ
２＝いいえ
２＝いいえ
⑤あなたの最近１週間くらいの食品の摂取頻度について、あてはまる答えの番号を○で囲んでください。
摂　取　頻　度
食　品　類
主食（ごはん、パン、めん類）
１．殆ど食べない２．週に３～５回
３．毎日１回程度
４．毎日２回程度
５．毎食
主菜（肉、魚、卵、大豆製品）
１．殆ど食べない２．週に３～５回
３．毎日１回程度
４．毎日２回程度
５．毎食
副菜１（緑黄色野菜など）
１．殆ど食べない２．週に２～３回
３．週に４～５回
４．毎日１～２回程度５．毎食
副菜２（その他の野菜など）
１．殆ど食べない２．週に２～３回
３．週に４～５回
４．毎日１～２回程度５．毎食
牛乳・乳製品
１．殆ど食べない２．週に２～３回
３．週に４～５回
４．毎日１～２回程度５．毎食
くだもの
１．殆ど食べない２．週に２～３回
３．週に４～５回
４．毎日１～２回程度５．毎食
お菓子
１．毎日１回以上２．週に５～６回
３．週に３～４回
４．週に１～２回
５．殆ど食べない
ジュース
１．毎日
２．週に５～６回
３．週に３～４回
４．週に１～２回
５．飲まない
アルコール
１．毎日
２．週に５～６回
３．週に３～４回
４．週に１～２回
５．飲まない

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