簡 易 成 人 病 健 診 申 込 書
様式①－１
（35歳以上）
※この用紙は、当健康保険組合の独自契約健診機関が、巡回健診（一部施設健診）を行うための申込用紙です。
※東振協「生活習慣病健診Ｂコース」を受診する場合は、「様式①－２」を使用してください。
★３５歳以上（誕生日が昭和５５年３月３１日以前の方が対象となります）
健診機関名
健診機関・電話番号
健 診 方 法
工場・営業所 名
本　人
名
健診日
被
記
/
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巡回　・　施設
（どちらかを「○」で囲んでください)
保
号
家　族
険
－
者
番
名
証
号
合　計
フ リ　ガ ナ
受診者氏名
-
名
総合計
続柄
年齢
27.3.31時点
名
ページ数
/
性別
※子宮がん・乳がん
備　考
検診
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
子宮
乳
※　施設での健診で、「子宮がん検診、乳がん検診」を受診される場合は「○」で囲んでください。
上記のとおり、簡易成人病健診の受診を申込みます。
受　付　印
平成　年　月　日
事業所所在地
事 業 名 称
事 業 主 氏 名
印
西日本パッケージング健康保険組合
* この申込書のためにご提供いただいた個人情報及び健診結果は、当健康保険組合の実施する保健事業に利用させていただきます。当該目的以外に使用することはございません。
2014.04

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