土浦商工会議所御中平成年月日地域住民生活等緊急支援交付金事業土浦市プレミアム付商品券取扱加盟申込書 ※下記の【注意事項】を遵守し、プレミアム付商品券の加盟店としてお申込いたします。店名【業種】印代表者名・小売 ※左記のいずれかを・飲食・サービス所在地 ○で囲んでください。・建築・その他電話番号【主な取扱品】チラシに掲載されます。店舗面積１．1,000 ㎡以上２．1,000 ㎡未満 ※主な取扱品を必ずご記入ください。加入団体１．土浦商工会議所２．土浦市新治商工会換金方法１．小切手２．振込（下記へ口座名等を明記） ※上記いずれも１．か２．を必ず○で囲んでください。 ☆振込先は、はっきりとご記入願います。＊金融機関名銀行＊口座の種類信用金庫支店信用組合＊口座番号普通・当座上記どちらかを○で囲んでください。ふりがな＊口座名義平成 27 年６月５日㈮ ※厳守申込み期限は、【注意事項】・ポスターを見やすいところに貼り、のぼりを立てて下さい。・商品券は現金と同様に扱い、額面相当の商品・飲食・サービス等とお引換えください。・つり銭は支払わないでください。商品券（裏面）に記載しておりますので、お客様のご了承を得てください。・商品券の利用には有効期限があります。期限（平成27年12月31日㈭）を経過した券は無効となりますので充分お気を付けください。・商品券は金券ですので、取扱にご注意ください。・換金は小切手または、振込のみにて行います。・本申込書に記載いただいた情報については、本事業以外に使用しません。〔担当〕土浦商工会議所商工振興課住所：〒300-0043 土浦市中央2−2−16 TEL：029−822−0391 FAX：029−822−8844