OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ日本産科婦人科学会香川地方部会雑誌 v ol .4 ，N o .1 ，pp. 1-4， 2 0 0 2( 平1 4， 9月 2 3 -症例ー卵巣腫療との鑑別診断が困難で、あった G a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r( G I S T ) の一例内海病院産婦人科犬走英介，林敬二坂出市立病院産婦人科医長久野敦香川医科大学周産期学婦人科学教室大野正文，秦概要女性の腹腔内，特に下腹部に腫場性病巣を認め利之症例患者:54歳る場合，臓器診断は多くの鑑別診断を考慮しなけ家族歴:特記すべきものなしればならない。術前に卵巣腫場と診断し，開腹に， 28日型・整，持続 5日間。 52 月経歴:初経 14歳よって，空腸から発生した g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a l 歳で閉経。 tumor(GIST)であった症例を経験した。幸い， com- 妊娠分娩歴 :3経妊 p l e t er e s e c t i o n可能であったこと，組織学的に m i t o s i s 既往歴:特記すべきものなしが少なかったことから術後の後療法を必要としな現症経過:平成 1 3年 4月ころより全身倦怠感があかった。術後の経過は順調であり，現在，外来にるため近医(内科)を受診し，下腹部腫蕩疑いにて経過観察中である。て近医(産婦人科)を紹介された。右卵巣腫療が 2経産疑われ，悪性が推定されたため当科紹介された。緒言産婦人科医が日常遭遇する骨盤内腫蕩は卵巣腫内診所見:下腹部に新生児頭大・弾性軟の腫痛を触知，可動性は良好で，子宮との連続性は不明で蕩，子宮筋腫といった内性器に生じたものばかりあった。とは限らない。また解剖学にも子宮に近い S状結血液化学所見:特記すべきものなし。腸や勝脱に生じた新生物，あるいは転移性腫蕩(げク腫蕩マーカー:CA125:61 IU/ml ( 豆3 5 )，CA19-9: /ルレツケンベ/ルレグ 3IU/ml ( 豆3 7 )，CEA:O .5ng/ml ( 豆 2.5)，AFP: にわたる。経睦超音波や CT，M R，腫湯マーカー 1ng/ml ( 豆1 0 ) (正常値)と CA125値のみ軽度のにより多くの場合は的確な術前診断を得ることは上昇を認めた。容易である。しかし，時として診断に苦慮するケー細胞診:子宮頚部・体部細胞診ともにクラス I スもある。今回われわれは，全身倦怠感を主訴に，画像検査: 卵巣腫療の術前診断のもと手術に臨んだが，開腹経睦超音波 Bモード(図1)， 3次元超音波法(図し，空腸原発の粘膜下腫療であった症例を経験し 2) を施行したところ，直径 9c r nの c y s t i cl e s i o nをたので文献的考察を加えて報告する。認め，乳頭状の内部構造を呈していた。左右卵巣は閉経後のため同定できなかった。腫蕩と子宮と OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ 24 卵巣腫療との鑑別診断が困難であった G a s t r o i n t 巴s t i n a ls t r o m a lt u m o r ( G I S T )の一例図 1 経陸超音波画像産婦香川会誌 4巻 l号骨盤内に直径 9センチメートノレの tumorを認める。図 2 3次元超音波法画像内部構造を描出している。図3 3次元超音波法 (アンギオモード)画像の関係もはっきりしなかった。 3 Dアンギオモー充満し，一部充実部分が認められた。他の消化管ド(図 3) では腫場茎部から血液が還流しているに明らかな病変は認められなかった。また，腸管状態がみられたが， c y s t内部は乏血管であった。 CT 膜・後腹膜リンパ節は腫大を認めなかった。 ( 図 4) では隔壁を伴う c y s t i cl e s i o nを骨盤内にみ病理組織所見: 図 5) では内とめ，内部は無構造であった。 M R ( 腫蕩は，空腸の筋層から発生し，摂膜下にかけて部は T2高信号で均一，T1でモザイク状で、あった。増嫡していた。充実部分は楕円形の核を示す腫場臨床診断は内診所見，画像所見，腫蕩マーカー細胞が束状に増殖している(図7) 変性，壊死お 0 および臨床症状から悪性卵巣腫療が最も推定され，よび核の多形性がみられ，核分裂像は l個前平成 1 3年 8月 3 0日，開腹手術を施行した。後!10HPFであった。免疫組織染色で腫湯細胞は V i - 開腹所見: m e t i n が陽性， CD34 および SMA が一部陽性，子宮および卵巣は正常大で，腫蕩は空腸壁より生 desmin，S-lOO，NSE，c h r o m o g r a n i n が陰f 生で、あっじたものであった(図 6)。腫療とともに空腸を合た。 Malignantg a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a ltumor(GIST) 併切除し，端々吻合を施行した。腫蕩はの診断であった。 90X65mm の腫癌で表面は平滑，内腔には変性した凝血塊が OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ 2 0 0 2年 9月 2 5 犬走他図 4 CT 図5 MR 術後経過は順調で、あり，術後 1 4 日目に退院と滑筋肉腫と呼ばれていたものの一群のうち， S 1 0 0 なった。現在，外来観察中であるが，再発所見を蛋白陰性で平滑筋構造を持たないものが g a s t r i c 認めていない。 s t r o m a ltumorと呼称されていた。今日では Gas- ( 1 ) t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s( G I S T s ) は，消化器系に考察 p i n d l ec e l lや巴p i t h e l o i dc el1をみとめる多形生じた s G a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s( G I S T s )は，食道か s p i n d l e( 7 0% ) ， e p i t h 巴l i o i d( 3 0%)，性開業腫場 ( ら月工円にいたる消化管のどこでも発生しうる間葉 m a l i g n a n tshowingi n t r a a b d o m i n a ls p r e a do rl i v e r( 1 0 系腫湯である。従来，平滑筋腫，平滑筋芽腫，平 %-30%))のうち KIT蛋白陽性 (CD1 17，s t e mc el 1 OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ卵巣腫療との鑑別診断が困難であった 2 6 産婦香川会誌 4巻 I号 G a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r ( G I S T )の一例図6 t u m o yは空腸より生じていた。図 7 病理組織像楕円形の核を示す腫場細胞が束状の増殖をしている f a c t o rr e c e p t o r )のものと定義される。 GISTの o r i g i n e してようやく臨床症状を呈している。術前の検討は Cajalc e l lという小腸の運動に関わる細胞であるで診断には至らなかったが， CT，M R，超音波所見 a j a lc e l lの阻T遺伝子(チロと考えられており， C では興味深い所見が得られている。とくにに， 3次シンキナーゼレセプターをコードする。)の変異が元超音波法による検討では，腫療の構造を詳細に GISTの分子病理学的性状に強く関与していること描出しており注目される。が推測されている。 e s s e c t i o nが重要で、ある。 i 立a d i a 治療は completer ( 2 ) GISTは臆療のサイズと有糸分裂像の数，この 2 つの予後因子によって良性(l owrisk) と悪性 ( h i g h t t i o n，chemotherapyは無効との報告が多い。そのため，本症例では手術にて completer e s s e c t i o nが遂行 r i s k ) に分けられる。具体的には腫療サイズが 5cm されており，術後の後療法をせずに経過観察となっ以上あるいは 50mitoicfigures/50HPF以上を Malig e s s e c t i o n例の 5生率は 42%であるた。 completer 四 9%と著しく回目 GISTとしている。しかし，サイズ 5cmに満た e s e c t i o n例の 5生率はが， incompleter なくとも小腸に発生したものは 50mitoic 予後が悪い。再発様式はリンパ節が 2%，局所再 figures/50HPF以下でも転移することが報告されて 3%と報告されている。さ発が 25%，遠隔転移は 3 いる。本症例は細胞分裂数が少なかったが，サ ( 3 ) イズが 9cmと大きかったために悪性と診断された。診断は粘膜下腫療であり，部位によっては臨床らに遠隔転移のうち肝転移は 54%，腹膜播種は 2 0 %と報告されている。再発例については可 ( 4 ) ( 5 ) u r g i c a l r e s e c t i o n が重要である能な限り s O 近年，症状を量しにくく，偶発的に見出されることがし STI-571が細胞増殖，アポトーシス，分化，接着等ばしばあることが報告されている ω。今回われわの細胞機能の制御シグナルを抑制することから，抗れが経験した症例は，腫療が新生児頭大まで発育腫療効果を期待するユニークな薬剤がトライアノレ OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ 2 0 0 2年 9月され注目されている犬走他 ( 3 )。今回我々が経験した症例では malignantGISTであるため，今後のフォローとしては腹腔内の病変，とりわけ転移が多いとされる肝臓の SOL検索が重要と考えられる。参考文献 1 . Markku Mie 枕i n e n，J e r z yL a s o t a .G a s t r o i n t e s t i n a l s t r o m a l旬 morsd e f i n i t i o n，c 1i n i c a l，h i s t o l o g i c a l，i m m u n o h i s t o c h e m i c a l，a n dm o l e c u l a rg e n e t i cf e a t u r e s a n dd i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s .V i r c h o w sA r c h .2 0 0 1J a n ; 438 ( 1 ) :1 1 2 . 2 . WangL，V a r g a sH，F r e n c hS w .Cellularoriginof g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s : as t u d yof27c a s e s . ArchP a t h o lLabMed2000. 3 . J u l e sBerman，T i m o t h yJ .O ' l e a r y .G a s t r o i n t e s t i n a l S t r o m a lTumorWorkshop，HumanP a t h o l o g y2 0 0 1 3 2 :5 7 8 .O c t ;1 2 4( 1 0 ):1 4 7 1 5 4 . P i e r i eJP ，ChoudryU，MuzikanskyA，YeapBY ， S o u b aW W ，O t tMJ. Thee f f e c to fs u r g e l ya n dg r a d e onoutcomeo fg a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s . Arch S u r g2 0 0 1Apr;1 3 6( 4 ): 3 8 3 θ 5 . C r o s b yJA，C a t t o nCN ，DavisA，CoutureJ ，O ' S u l l i v a nB，K a n d e lR，SwallowC J .M a l i g n a n tg a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r so ft h es m a l li n t e s t i n e : ar e v i e wof5 0c a s e s企omap r o s p e c t i v ed a t a b a s e . Ann S u r gOncol2001J a n F e b;8( 1 )・5 0 9 2 7