７月２４日(日) 本庄痛車サマーフェスティバル２０１６ ※参加者 ハンドルネーム（未記入者は本名） フリガナ ハンドルネームで表彰結果を公開予定 氏 名 生年月日 住 所 年 月 日( 歳) 男・女 型（ Rh ＋ ・ － ） 血液型 〒 電 話 緊急連絡先 性 別 携帯番号 続柄 氏名 電話 （ ） ※参加車両 車種（例：１８０ＳＸ） 希望クラスに ○ 車両型式（例：ＲＰＳ１３） 色 グリップ初級 ・ グリップ中級 ・ グリップ上級 ドリフト初級 ・ ドリフト中級 ・ ドリフト上級 ゲートオープン７：００ / 受付７時３０分～８時１０分 / ドライバーズミーティング８時１５分～ ※誓約書 主催者殿 私は本走行に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、 決して他を非難したり責任追及、損害賠償を請求したりしないことを誓約致します。又、私の過失及び事故により損害を与えた 場合、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合で あっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。 本人署名 ２０１６年 月 日 印 参加者が２０歳未満の場合 保護者署名 印
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