YSP京葉 親子バイクスクールin津南 申込書 兼 誓約書(親子バイク体験参加のお子様) ※お申込人数が定員に達し次第、受付終了とさせて頂きます。 当日お会計：参加費用 ①お客様ご記入欄 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 S ・ H 氏 名 携 帯 電 話 住 所 （〒 - 年 3,000円(税込) 月 日 才 ） 緊急連絡先 参 加 車 両 当イベントへの参加は何回目ですか？ オフロード走行経験はありますか？ 血 液 （ （ 型 RH ＋ / － 1回目 ・ 2回目 ・ 3回目 型 ） 初めて ・ 2回～5回 ・ それ以上 ） 誓約書 主催責任者 殿 私は、このイベントに参加するにあたり以下の事項を厳守することを誓約いたします。 １．私の故意または過失に起因する自他の人身・物損事故の賠償責任は、全て私が負います。 ２．私の故意または過失に起因する施設、機材、車両の損害は、全て私が弁済します。 ３．私は心身ともに健全であり、参加に何ら支障ありません。 ４．私が満２０歳未満の場合は、試乗走行について親権者の承諾を得ます。 親権者 印 ５．私は、主催者の運営及び会場設備に起因する事故等への責任は申し立てません。 ６．納金済の参加料または費用については、理由のいかんを問わず、その返済を請求しません。 ７．イベント中に写真撮影をする場合、撮影した写真をWEBサイト等のメディアに利用することを承諾いたします。 平成 お申し込みFAX番号 YSP京葉：03－3656－5485 お問い合わせ電話番号：03－3656－5485（担当：川上） 年 月 日
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