クライミングジム　ＧＡＮ'Ｓ　登録申込書
フリガナ
性別
※太線内もれなく記入下さい。
会員No. G
生年月日
血液型
西暦 ・ 昭和 ・ 平成
氏名
男・女
年　月　日
型
〒　ー
住所
TEL
学生種別 大学・専門・高校・中学・小学校（　年生）
クライミング経験
（　）
なし　・　あり　（　年）
緊急連絡先　※緊急時に必要になりますので本人様以外の連絡先を必ず記入して下さい。
氏名　続柄　TEL　（　）
サービス向上のため、差し支えなければアンケートにご協力下さい。
クライミングジムGAN'S　をどのようにお知りになりましたか？
１．通りがかり　２．知人からの紹介　３．インターネット　４．雑誌・新聞・チラシ　５．その他（
）
勤務先又は学校名（　）
誓約書
クライミングジムGAN'S　御中
私は「当施設利用上の注意事項」（以下「注意事項」）の内容を厳守し、クライミングの危険性を十分理解し
た上で　当施設「クライミングジムGAN'S」を利用します。
当施設内で生じた、いかなる怪我、事故、故障についても自己の責任において対処し、施設運営者や関係
者の責任は一切追求しない事を誓約いたします。
また自身の過失によって生じた、他の利用者や施設に対する損害等については自己の責任において処理
する事を誓約いたします。
18歳未満の利用者については保護者が本誓約書に同意した上で署名捺印いたします。
２０１５年　月　日
「注意事項」を読み理解しました。
はい　・　いいえ
署名
．
保護者署名 印
※18歳未満の方は保護者の署名が必要です。
※個人情報の利用目的に関するご案内
今回ご記入いただいたお客様の個人情報を裁判所、警察機関等、公共機関からの提出要請があった場合以外、第三者に譲渡又は利用することは一切ありません。

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