m i l n o r te c li mbi n g c l u b 利用申込書 生 年 月日 フリガナ 氏名 年 月 日 住所 電 話 番号 緊急連絡先 続柄 氏名 電 話 番号 誓約書 ミルノルテ クライミング クラブ 殿 私（ 保 護 者 ）は、利用規 約を熟 読し、内 容を理 解しました。クライミングの持つ危 険 性を認 識し、施 設 利用上の注 意を守り、事 故や 怪 我 がおきないように自身と周 囲 の 安 全 につとめます。私（ 保 護 者 ）自身の 過 失 によって生じた 事 故 や 怪 我 、または 他 の 利 用 者 や 施 設に対する損害は、私（ 保 護 者 ）自身の責 任において処 理することを誓 約し利用を申し込みます。 年 月 日 署名 保護者署名（ 18 歳 以 下のみ） ※ この誓約書は当該行為の危険性を認識した上で、自らの意志で施設の利用を申し込むことを確認するためのもので、請求権者の権利を制限するものではありません。 ※ 記載されている個人情報は「個人情報保護法」に基づいて取り扱い、 事故時における緊急連絡時にのみ利用致します。
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