給与支払報告に係る給与所得者異動届出書特別徴収 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。＊　複数使用の場合はコピーしてください。〒住所（居所）日提出年月特給別又は所在地与徴支収氏名又は名称足立区長払義代表者氏名印１．現年度　２．新年度　３．両年度者務者＊年度ごとに課税地が異なる場合は、法人番号それぞれの自治体に提出してください。 ( 特別徴収義務者指定番号特別徴収税額通知書記載の№ 給　与所　得者（ア）特別徴収税額（年税額）フ　リ　ガ　ナ（イ）徴収済額円生年月日明・大・昭・平年月（ウ）未徴収税額異動年月日（ア）－（イ）日月から月から月まで月まで円円１月１日現在の住所給与の支払を受けなくなった後の住所給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。＊１月１日から４月３０日までの間に退職した者に未徴収税額がある場合は、一括徴収することが義務づけられています。一　括　徴　収　の　理　由１．異動が ② 年月徴収予定日月円氏名㊞１．退　職１．特別徴収継続円２．転勤２．一括徴収（１月以降退職は必須）３．休職 ②欄に理由等を記入控除社会４．長期欠勤５．死　亡保険料額６．会社解散３．普通徴収円７．住所誤報８．その他＊８．その他を選択された場合は、次の（特別徴収不可）いずれかの理由を必ず選択してください。給与が少なく税額が引けない（普Ｃ）（例：年間の給与支給額が100万円以下）給与の支払が不定期（普Ｄ）（例：給与の支払が毎月でない）事業専従者（給与収入のある個人事業主は特別徴収の対象となります） ※　印の欄は記入しないでください。住所現年度月分で納入（月電話日納期限分）法人番号または個人番号印電話 № № № № № 新しい勤務先では月割額円を月分から徴収し、納入します。新規の場合は、いずれかを○で囲んでください。内線（）転勤先受給者番号納入書　要　・　不要 ※ 区市町村記入欄新年度 № № № № № № № 同時出力 № フ　リ　ガ　ナ氏名又は名称代表者氏名印退職した年の１月から退職時までの給与支払額続柄転勤（転職）等による特別徴収届出書　＊誤読を避けるため名称には必ずフリガナをつけてください。新しい勤務先の特別徴収義務者指定番号－－新規係（※　新規事業所の場合は記入不要です。）〒新しい勤務先の氏住所又は所在地名 ③ ・　・異動後の未徴収税額の徴収異動の事由 ④ 日以後で特別徴収の継続の希望がないため異　動　者印（退職者本人）氏　名（普Ｅ）日までで、申出があったため（月日申出）２．異動が　年相続人の氏名等一括徴収予定額担当者電話番号旧姓氏　名－課・係印 ) ① － № 同時出力 /　税額℡ /　税通・納入書送付 /　宛名℡確訂正 /　控送付 □　当初通知（個人・会社）添付有 □　年退職給報添付有その他