給与支払報告に係る給与所得者異動届出書特　別　徴　収指定番号氏名また西米良村長　殿給　与　所　得　者ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 TEL ・・異動年月日特別徴収税額（年税額）（ア）徴収済額（イ）氏　名生年月日給与を受けなくなった後の住所円 1.　退　職 2.　死　亡 3.　休　職 4.　転　職 5.　転　勤 6.　長　欠 7.　その他円月から　月まで未徴収税額現住所（ア）－（イ）異動後の未徴収税額の徴収方法 1　特別徴収継続 2 一括徴収 3 普通徴収異動の事由月から　月まで (旧姓) 大・昭・平　年　月　日課・係㊞は名称給与支払者（特別徴収平成　年月日提出義務者）所　在　地円（ウ） 1月1日以降退職時までの給与支払額円普徴理由 1 6/1から12/31異動で一括徴収希望なし。控除社会保険料額 2 1/1から4/30異動で未徴収額を超える支払なし。 3 死亡による退職のため。 4 その他(　) ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。給後割未徴税徴合欄記載 ◎一括徴収　退職の日が1月1日から4月30日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。一　括　徴　収　の　理　由 1. 異動が平成　年１２月３１日までで、申出があったため　（　月　日　申出） 2. 異動が平成　年１月１日以降で、特別徴収の継続の希望がないため徴　収　予　定徴収予定月日円・円ﾌﾘｶﾞﾅ ( 特転徴勤義先務者新しい勤務先へは月割額月分と合わせて納入します。円・ ※　転　勤　等円一括徴収した税額は・異動者印円月分から納入するよう連絡済です。特別徴収義務者指　定　番　号所在地ﾌﾘｶﾞﾅ名称納付年月日徴収予定額合計（上記（ウ）と同額）徴収予定額課・係転勤先の担当者氏名 TEL 円 )