給与支払報告書 特 別 徴 収 にかかる給与所得者異動届出書 ◎ 退職・転勤等があった場合は、すみやかに提出してください。 〒 平成 年 月 給 日 与 支 太宰府市長 払 殿 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 名 特別徴収義務者 指 定 番 号 代表者 の職氏 名印 （新姓 この届出書について 氏名 応 答 さ れ る 方 印 □ ） 徴収済額 未徴収額 （年税額）○ Ａ Ｂ ○ Ａ －○ Ｂ ○ 月から 月から 月まで 月まで 円 円 名 所 得 住 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 〒 ― 市外局番〔 － 電話 特別徴収税額 円 与 個人 番号 部署 称 氏 給 ― 所在地 者 所 異動年月 日 ５転職 ２転勤 ６長欠 ３休職 ７その他 ４死亡 （ ） 退職時までの 給与支払額 1 特別徴収継続 （給与差引継続） 年 月 日 内線（ 異動後の未徴収 税額の徴収方法 異動の事由 １退職 〕 円 退 職時ま での 控除社会保険料額 ２一括徴収 （残額一括給与引） ） 円 ３普通徴収 （残額個人請求） 該当する事由に○を記入してください。 ◎ 転勤等により新しい勤務先で特別徴収の継続を希望する場合は次の欄にも記載してください。 所 在 地 新 し い 勤 務 先 （〒 ― ） 〔電話（ ） ― 〕 月割額 円 徴収開始月及び 名 特別徴収義務者指定番号 月割額 を徴収するように 連絡済です。 称 ◎ 一括徴収 異動者印 退職の日が 1 月 1 日から 4 月 30 日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。 （なお、6 月 1 日から 12 月 31 日までの退職者についても、未徴収税額については、本人に一括納付をお奨めいただきますようお願いいたします。） 一括徴収税額 一括徴収した税額は 一括徴収 の 申 出 ㊞ 円 月分（ 月 で納入します。 日納期限） 市 年度 処 ◎連絡事項等がございましたらご記入ください。 理 欄 提出先 月分から 転勤先における 〒８１８－０１９８ 福岡県太宰府市観世音寺１丁目１番１号 太宰府市市民生活部税務課市民税係 年度 １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ 特別徴収義務者を変更 一括徴収 普通徴収へ切替 その他（ ） 特別徴収義務者を変更 一括徴収 普通徴収へ切替 その他（ ） ０９２－９２１－２１２１（内線 330、331） 処理日 受付印 処理日
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