係 健 康 保 険 厚生年金保険 育 児 休 業 保 険 料 免 除 申 出 書 被保険者 の 番 号 事業所整理記号 年金手帳の基礎年金番号 生 年 年 月 日 月 被保険者の氏名と印 日 ﾌﾘｶﾞﾅ (氏) 明 ※ 性 別 (名) ㊞ 大 男 ・ 女 昭 事 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 業 の 名 平 称 ﾌﾘｶﾞﾅ 養 育 す る 子 の 氏 業 所 の 養 育 す る 子 の 区 分 養育する子の生年月日 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 事 所 在 地 ﾌﾘｶﾞﾅ 年 月 日 実 子 １ その他 ２ 平成 名 養 育 の た め の 休 実 子 以 外 の 子 を 養 育 し は じ め た 日 年 月 年 育児休業（免除） 開 始 年 月 日 年 月 月 日から 育児休業（免除） 終了予定年月日 日 年 月 日 平成 業 す る 期 事 業 主 に こ の 申出書を提出した日 間 年 平成 ※ 所 平成 年 月 日まで 作成原因 月 日 平成 備 考 送 日 信 事 業 主 が 記 入 す る 欄 育 児 休 業 平成 平成 厚生年金保険法第 81 条の２の規定に基づき、申出します。 上記の者の育児休業期間について、下記のとおり証明します。 間 期 年 年 月 事業所所在地 月 日から 平成 年 月 日まで 日 〒 事業所名称 事業主氏名 電 話 （ 局） 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 ○ ◎「※」印欄は記入しないで下さい。 平成 印 ○ 番 年 受 月 付 日提出 印
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![【記入例】就労（内定）証明書[PDF]](http://s3.expydoc.com/store/data/007267393_1-9d47f41c1bea287d8abaf67a61f1c393-250x500.png)
