支給認定変更申請書兼届出事項変更届

別記第８号様式（第９条関係）
支給認定変更申請書兼届出事項変更届
江東区長　殿
住所
江東区　丁目　番　－　号
氏名
保護者
生年月日
電話
ﾌﾘｶﾞﾅ
（　）
・　・
氏名
年　月　日
生年月日
在園名
ｸﾗｽ年齢
ﾌﾘｶﾞﾅ
児童
（子）
・　・
歳児
ｸﾗｽ
・　・
歳児
ｸﾗｽ
ﾌﾘｶﾞﾅ
下記のとおり変更がありましたので、子どものための教育・保育給付の受給資格の変更を申請します。
変更事項
変更内容
□区分 □　１号認定から２号認定へ変更
□　２号認定から１号認定へ変更
□保育 □　保育標準時間から保育短時間へ変更
必要量 □　保育短時間から保育標準時間へ変更
※保育標準時間に該当する方が、事由に変更がなく、保育短時間を希望する場合
添付書類等
２号認定へ変更する場合、以下の事由を証す
る書類と支給認定証が必要です。
以下の事由を証する書類と支給認定
証が必要です。
は「支給認定証のみ」、添付して下さい。
勤務（内定）証明書
又は
就労状況申告書
年　月　日付で　□事由勤務先変更
通勤時間変更 □就職　□転職　□異動　□離職
等
□父　□母 ※異動の場合の勤務先名
事業所名
（ただし、異動（同会社内かつ勤務形態に変更
がない場合）・離職の場合は提出は不要で
す。）
所在地
電　話　（　）
転職の場合は前職の離職日を記入（　月　日）
※通勤時間に変更があった場合
自宅⇒勤務地　（片道）　時間　分
勤務形態変更
年　月　日付で
□父　□母
□勤務時間の変更　□その他（　）
出産・育休
□父　□母
※該当する番号に○
出産予定日：　年　月　日
１．産休･育児休業制度が適用されない場合
勤務（内定）証明書
又は
就労状況申告書
母子健康手帳の写し
適用は出産予定月を含む3ヶ月前からです。ただし、すでに出産＊出産予定日欄をご記入の上、この変更
されている場合は、出生日が基準となります。
申請書とともに提出してください。
なお、利用期間終了月日以降、就労しない場合又は勤務証明書及び
を提出しない場合は退園となります。
出産事由変更届
２．育児休業が適用される場合
産前産後休暇予定日
年　月　日～　年　月　日まで
母子健康手帳の写し
＊出産予定日欄をご記入の上、この変更
申請書とともに提出してください。
※出産後、育児休業期間が決定したら「育児休業(延長)承認書」及び
の提出をお願いします。
育児休業（延長）承認書
疾病・障害
□父　□母
介護
□父　□母
就学
□父　□母
□保護者変更
１．　入院　(　年　月　日から)
２．　通院　(1か月に　日又は 1週間に日)
３．　自宅療養　(　年　月　日から)
４．　障害　□手帳有(　級・　度)　□手帳無
１．　入院　＊被介護者は　□同居　□別居の
２．　通院　続柄(　)
３．　自宅療養　氏名(　)
１．　職業訓練校　４．　その他の学校
２．　大学・大学院　（　）
３．　高校・高等専門学校
変更年月日：　年　月　日
□離婚　□結婚　□別居　□その他
新保護者：
医師等による診断書又は
身体障害者手帳等の手帳
及び
誓約書兼利用解除届(疾病･障害)
医師等による診断書
及び
誓約書兼利用解除届(介護)
在学証明書
カリキュラム等(授業形態のわかるもの)
誓約書兼利用解除届(就学)
支給認定証
＊変更年月日が確認できる証明書が必要な
場合がありますのでご確認ください。
旧保護者：
旧保護者の移転先：　都・道・府・県　市・区・町・村
□氏名の変更
□住所の変更
変更年月日：　年　月　日
新：
支給認定証
旧：
□その他
26.10

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