届書コード 2 1 1 ◎ 1 2 同一市区町村内同一市区町村外所届書国民年金第３号被保険者住所変更届 ※被保険者整理番号「 ※事業所整理記号ア　年金手帳の基礎年金番号」配偶者欄変更後郵便番号変更前住　所変更年月日平成 ○○○○ ○ ○ ○ 都道府県静岡 9 8 7 6 5 4 3 2 被保険者欄変更前 1 ④　郵便番号変更後 (氏）静岡（名） ※　生　年　月　日タロウ５．昭和太郎７．平成 ○○○ ○ ○○ (ﾌﾘｶﾞﾅ)　○○シ○○チョウ静岡都　道府　県 ○○市○○町３－２－１ ○○市○○町３－２－１ ○○○ ○ ○ ○ ①　年金手帳の基礎年金番号 ⑦ 住　所年金事務所受付印ご夫婦一緒に住所変更して、同居している場合は、 ①・②・③のみ記入してください。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) シズオカ ③ ②　生　年　月　日送 (氏）被保険者５．昭和静岡 0 ７．平成 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 信氏　名 ⑤　住　所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ※　住所コード都道府県ハナコ (名）花子 ⑥　住所変更年月日送平成信７都道府県備考年金手帳や基礎年金番号通知書を確認して、必ず記入してください。上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。静岡県○○市○○町○－○ ○○市役所印名称氏電名話印届出人） ○○○－○○○－○○○○ 印所在地国民年金第３号被保険者住所変更届の記載のとおり提出します。日本年金機構理事長　あて平成 ○○ 年 ○○月 ○○ 日提出住所静岡県○○市○○町３－２－１氏名静岡　花子電話番号 ○○○－○○○－○○○○ 岡静市長　○○○○ 医療保険者等））電　話 ○○○－○○○○ 平成　年　月　日提出（事業所等所在地事業事業所等名称主事業主等氏名等上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。（平成○○ 年 ○○月 ○○ 日提出 ( 配偶者住所被保険者と配偶者が同住所の場合は④～⑦欄への記入は不要です。同居の場合は、下記の□欄に「レ」等のしるしを付してください。注１レ（□被保険者と配偶者は同居している。）。印欄は記入しないでください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 シズオカ担当者年金手帳や基礎年金番号通知書を確認して、必ず記入してください。イ　配偶者の氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ） ※ 組合員グループ長長副所長課長事務センター長副事務センター長 ※　処理区分印 ≪第３号被保険者記入欄≫ 署名・押印してください。ただし、第３号被保険者自らが署名した場合、押印は省略できます。