口座振替届出書委任状

記入例
（第２号様式）
平成
台東区長殿
年
日
登録番号を記入して
登録番号
下さい。
団体名
代表者住所
月
○○マンション管理組合
台東区東上野４－５－６－１０１
代表者名台東
印
○
印
○
※1
※2
太郎
電話番号
○○○○－○○○○
※1 管理組合理事長の印、
※管理組合理事長印と代表者の私印の両方を押印してください。
※2 代表の方の私印（認印）
新代表者名を記入してください。
の両方を押印して下さい。
（シャチハタ不可）
口座振替届出書
報奨金の振込用口座を、下記のとおり届け出します。
○
金融機関名
預金科目
○
普
口座番号
右づめで記入してください
１
口座名義
２
銀行
信用金庫
信用組合
○
○
通（普通預金以外は入金出来ません。）
３
４
○○マンション管理組合
５
会計
６
台東
○○マンションカンリクミアイ
タイトウハナコ
（フリガナ）
本店
支店
出張所
７
花子
カイケイ
※振込口座名義と団体代表者名が異なる際は、下記もご記入ください。
報奨金の振込口座の名義が「団体名」また
委任状
は「代表者名」以外の場合（上記口座名の
ような場合）には委任状が必要となります
私は、次の者に資源再利用実践団体に対する報奨金の受領に関する
一切の権限を委任します。
住所
氏名
台東区東上野４－５－６
タイトウ
台東
ハナコ
花子
電話番号
○○○○－○○○○

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