記入例 （市役所使用欄）受付番号 様式第１号（第４条関係） 平成２７年 ５月２０日 新座市省エネルギー設備設置費補助金交付申請書 持参の場合は提出日を、郵送の場 （申請先）新座市長 合は発送日を記入してください。 （申請者） 事業者の場合で、本社が別 にあるときは、余白に本社 の所在地も併記してくださ い。 〒３５２－８６２３ 住 所 新座市野火止一丁目１番１号 事業者の場合は、社名及び 代 表 者名 を記 入し てく だ さい。 フリガナ ニイザ 氏 新座 名 電話番号 ハナコ ○ 花子 新印 座 （自宅）０４×－×××－×××× （携帯）０９０－××××－×××× 新座市省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、新座市省エネルギー設 備設置費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請し ます。 雨水貯留槽の場合、 記 購入に要した額１９，３５０円÷２＝９，６７５円 ↑ １ 対象設備を 新座市野火止一丁目１番１号 設置する場所 対象設備の 設置に要した 費用 １００円未満を 切り捨てる。 ２ 該当する区 分に「✔」を ３ 記入してく ださい。 購入年月日 ４ 対象設備の １９，３５０ 円（税込み） 平成２７年 □ 種類 ☑ ５ 高効率 □ 燃料電池コージェネレーションシステム（エネファーム） 給湯器 □ ガスエンジン給湯器（エコウィル） 雨水貯留槽 （☑戸建住宅 □賃貸住宅 □分譲住宅 □事業用建物） 補助金交付 申請額 ４月 １５日 ９，６００ 円 ［高効率給湯器］ 20,000 円 ［雨水貯留槽］設置に要した額の 1／2（限度額 20,000 円。100 円未満は切捨て） ６ 補助金の振込先 フ リ ガ ナ 金融機関名 にいざ 銀 行 信用金庫 農 協 野火止 支店 口 座 名 義 （申請者本人） 口座番号 １ ２ ニイザ 新座 普通 当座 ハナコ 花子 ０ １ ０ １ ０ ０ ０
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