Ⅱ．緩和ケアにおけるコンサルテーション活動の専門性 Ⅱ．緩和ケアにおけるコンサルテーション活動の専門性３．緩和ケアチームで活動する看護師の役割得橋晃子（静岡県立静岡がんセンター緩和ケアチーム）はじめに緩和ケア診療加算の施行や，がん診療拠点病院静岡がんセンターにおける緩和ケアチームの現状の条件に一般病棟における緩和医療の提供体制の静岡がんセンターは，多職種チーム医療を基本整備が挙げられたことで，一般病棟における治療方針とし，最先端治療から終末期医療までがんのと併行した緩和ケアの重要性が認識されてきていすべての時期の医療に最善を尽くすことを目指しる。緩和ケア診療加算では，チームを構成する医て 2002 年 9 月に開院したがん専門病院である。師の要件については定められているものの，看護開院当初より緩和医療科医師，看護師，心理療法師の役割については明記されておらず，緩和ケア士のチームで一般病棟に入院中の患者の緩和ケアチームで活動する看護師は，自施設での緩和ケアのコンサルテーション活動を行っていたが，2004 チームに何が求められているのか，看護師として年 4 月よりがん看護専門看護師を専従看護師としどのような役割を担っていくべきなのか試行錯誤て配置して緩和ケアチームとして活動を開始し，しながら活動していると思われる。緩和医療科，精神腫瘍科の連携が強化された（図緩和ケアチームが関わる対象は患者，家族だけ１）。でなく，病棟スタッフ，病院全体と多岐にわた身体的な苦痛のコントロールが図れており，精る。そこには，患者と家族，患者，家族と医療ス神的問題が主となる場合は，精神腫瘍科，心理療タッフ，緩和ケアチームと病棟チーム，一般病棟法士が対応していること，緩和医療科への転科にと緩和ケア病棟などさまざまな関係が存在する関する相談を緩和ケアチームが受けていること，が，現象の捉え方，価値観，知識，情報量など一認定看護師や薬剤師，心理療法士が緩和ケアニー様ではなく，そこには少なからず「ギャップ」がズのある患者のスクリーニング，緩和ケアチーム生じる。そのギャップの存在に気づかずに放置しへの橋渡しを行っていることが特徴である。ていると，ますます「ギャップ」は大きくなり，関係者の間に緊張が走り，衝突に発展する可能性もある。緩和ケアチームにおける看護師の役割緩和ケアチームにおける看護師の役割は，関係者の間に存在するさまざまな「ギャッ当院の緩和ケアチームへの依頼内容は，①症状プ」を埋めてなだらかになるように調整すること緩和に関する相談と，②緩和医療科への転科・転にあるのではないかと筆者は考えている。本稿で棟に関する相談に分類される（図２）。緩和ケアは，その「ギャップ」を見極め，埋めるためにどチームの看護師が関わる対象は患者，家族だけでのような実践活動を行っているのかについて述べなく，病棟スタッフ，病院全体，緩和ケアチームる。内と多岐にわたる 1）。おのおのの対象にどのような役割を果たしているかを説明する。 31 身体症状のマネジメント緩和ケア病棟への移行緩和ケアチーム緩和医療科医師専従看護師心理療法士精神腫瘍科精神症状のマネジメント心理的問題のマネジメント緩和ケアチーム薬剤師，認定看護師 ■図１当院における緩和ケアチームの機能 500 450 件 17 400 依 300 頼件数 200 354 件 19 115 緩和紹介 99 215 件 14 139 転科症状緩和＋転科症状緩和 98 99 100 42 138 179 60 0 2003 年度病床数 403 床 2004 年度 406 床 2005 年度 509 床 ■図２緩和ケアチームへの依頼内容推移 1 症状緩和に関する相談について緩和ケアに対する知識，技術，態度をアセスメン 1．病棟スタッフに対する役割トし，病棟の傾向を理解することができる。ま痛みや呼吸困難などの症状緩和に関する新規依た，教育的な関わりをもつことで緩和ケアチーム頼を受けた場合は，診療録から情報収集を行い，にまかせきりにするのではなく，病棟スタッフが担当医や看護師と症状のアセスメントをつき合わ主体的に，患者の緩和ケアに関われるような意識せたうえで，患者，家族を診察している。診察後づけに役立つと考える。は，病棟スタッフと緩和ケアチームの間のアセス難治性の疼痛や終末期の倦怠感など症状緩和にメントにずれがないかを確認し，患者，家族に生難渋する場合は，患者を 24 時間ケアする病棟看じている問題点を整理し，薬剤の使用方法や評価護師が抱えるストレスは非常に大きなものとな方法など緩和治療の方針についてアドバイスを行る。緩和ケアチームとして共に関わり，対応方法う。これらのプロセスを通して，病棟スタッフのを検討していくことを保証していくとともに，看 32 Ⅱ．緩和ケアにおけるコンサルテーション活動の専門性護師が抱えている困難感に共感し，患者から逃げを維持し，部署内でリーダーシップが発揮できるずに寄り添うことも意味があることを伝え，サポように，緩和ケアチームのラウンド時には意図的ートしている。にコース修了生から情報収集を行い，相談を受け 2．患者，家族に対する役割ている。ースについては承諾を得たうえで，患者，家族へ 2 緩和ケア病棟への転棟に関する相談についての直接援助を行う。患者が体験している症状の苦緩和ケア診療加算では，療養の場の移行に関す痛の程度，病状理解，緩和ケアに対する考えなどるサポートは緩和ケアチームの機能に挙げられてについて語ってもらい，患者の生活にその症状がいないが，積極的な治療から緩和ケアを中心としどの程度影響を及ぼしているのかという視点で評た医療へのギアチェンジのサポートも緩和ケアチ価している。評価の際には，病棟スタッフが気づームに期待されている役割であると考える。緩和いていない緩和ケアのニーズがないか，患者が緩ケア病棟がある当院では，緩和ケア病棟への移行和治療の方針に納得しているかに特に注意を払をスムーズに進めるための役割が求められていう。る。病棟スタッフが症状緩和で対応困難と感じたケまた，患者の考え方に大きく影響を与える家族 1．患者，家族に対する役割の認識についても可能なかぎり話を聞く機会を設当院では緩和ケア病棟への転棟については，担けている。患者の信念を擁護し，患者自身で意思当医から患者，家族へ積極的治療の継続が困難に決定できるようサポートするアドボカシーの役割なり，緩和ケア病棟への移行の時期であることがは緩和ケアチームの看護師の重要な役割である 2, 3）。 3．緩和ケアチーム内での役割説明されたうえで，緩和ケアチームが患者，家族と面談し，転棟の意向を確認するという手順を踏身体症状に焦点をあてた依頼の場合でも，抑うんでいる。がん専門病院で治療を受けてきた患つ，せん妄などの精神症状により身体的苦痛が増者，家族は治療への期待が強く，また患者同士の幅され，アセスメントが困難なことは度々遭遇す情報交換から「緩和ケア＝死」のイメージを抱くることである。当院では，緩和ケアチームへの依患者，家族も少なくない。担当医に緩和ケア病棟頼には基本的に緩和医療科医師，緩和ケアチームへの転棟を承諾する返事をした場合でも，再度気専従看護師で対応しており，精神科医師や心理療持ちが揺れることもある。患者，家族の心理状態法士は必要に応じた介入である。に配慮しながら緩和ケア，緩和ケア病棟について一般的に精神科やカウンセリングについては抵の情報提供を行い，結論を急がないことを伝え，抗感をもつ患者，家族も多いため，直接ケアがよ納得した意思決定ができるように配慮している。いか間接的なサポートがよいか，またどのタイミ症状緩和のサポートを継続することで苦痛症状ングで介入してもらうことがよいのかを病棟スタを緩和することの重要性への気づきを深めたり，ッフと相談している。緩和ケア病棟の見学やイベントへ参加し，ゆった 4．院内全体に対する役割りとした環境で過ごすメリットを患者，家族に実院内全体の症状緩和の質を向上させるために，緩和ケアの基本的な考え方，症状マネジメントの知識・技術についての教育は必要である 1, 2, 4）。当感してもらうことで，緩和ケアへの抵抗感を和らげるように働きかけている。 2．一般病棟スタッフに対する役割院では，新採用看護師は緩和医療，がん性疼痛緩「餅は餅屋」といわれるように，一般病棟のス和の講義が必須となっているほか，臨床経験を積タッフは，終末期は物理的，人的環境の充実したんだ看護師が，がん性疼痛について専門的に学べ緩和ケア病棟へという意識が強い。緩和ケア病棟る専門コースを開講している。専門コースの修了への転棟を勧めても患者，家族がなかなか意思決生がリンクナースとして活動できる体制の整備は定ができなかったり，また希望しても満床のため現在検討段階であるが，修了生がモチベーションタイミングよく転棟できない場合は，患者のケア 33 にジレンマを感じ，治療およびケアの主体を緩和イミングや，転棟後のホルモン療法や内服の抗がケアチームに一任したい思いにかられるのではなん剤などの継続の可能性について，現在，各診療いかと思われる。一般病棟でも緩和ケア病棟と同科と緩和ケア病棟，緩和ケアチームで話し合いを様に，迅速な症状緩和が図れるよう前述した症状進めている。がんセンターで求められている緩和緩和に関する病棟へのサポートをより強化していケアチーム，緩和ケア病棟のあり方については，るが，その際には担当医と緩和ケアチーム医師の病院全体の傾向を踏まえ検討していくことが必要責任の所在を明確にし，病棟スタッフが混乱しなと考えている。また，MSW や在宅支援担当者といように特に注意を払う。協働し，地域の施設との連携を深めていくこともスタッフのジレンマに対するサポートとして大切であるが課題である。は，患者，家族がスタッフへ信頼感をもっていることをフィードバックしたり，患者，家族とのかかわりで困っていることの相談にのり，緩和ケア病棟転棟後も解決できない問題もあることを伝えるようにしている。患者，家族がなかなか意思決定できない場合おわりに先日，緩和ケア病棟の遺族会で，ある遺族の方から「緩和ケアに抵抗があったけど，あの時に紹介してもらってよかった。最期をあの場で迎えらは，患者，家族にとって望ましい療養環境を検討れてよかったと思う」という言葉をいただいた。するために，病棟スタッフと共に緩和ケア病棟へ一般病棟と緩和ケア病棟を繋ぐ役割である緩和ケ移行するメリット，デメリットを確認し，転棟をアチームの看護師として，全体を見渡せる高度な拒んでいる場合は，その要因を整理し，具体的なアセスメント能力と冷静さ，調整能力を身につけ対応方法を考える。ていく必要があると感じている。 3．緩和ケア病棟スタッフに対する役割今後は，緩和ケアチームで活動する多施設の看転棟後も積極的治療への期待を捨てきれなかっ護師間でネットワークを構築し，情報交換を行たり，前病棟スタッフへの信頼感が高い患者，家い，アセスメント能力を磨いていくとともに，緩族のケアにあたっては，緩和ケア病棟のスタッフ和ケアチームの看護師に必要な学習内容を整理しはジレンマを感じやすい。また，転棟後，患者がていくことも必要である。早期に死亡した場合には不全感を抱く。当院では，緩和ケア病棟師長，緩和ケアチームメンバー，医療ソーシャルワーカー（MSW），一般病棟スタッフなどが参加し緩和ケア病棟入棟カンファレンスを行い，転棟の妥当性，順番を決定しているが，その際に転棟決定までのプロセス，患者，家族が価値をおいていることなどを情報提供し，ケアの継続性を持たせるようにしている。また，緩和ケア病棟スタッフへは長期的な視点で転棟したことの意味を評価するように助言している。 4．院内全体に対する役割転棟の依頼側と受け手側で双方の理解が深められるように，緩和ケア病棟への転棟を相談するタ 34 文献 1）長谷川久巳，笹原朋代，大八木靖子，他：院内緩和ケアチームで活動する看護師の役割―フォーカス・グループ・インタビューの結果から．緩和ケア 16 : 365―370, 2006 2）Raelene Rees：緩和ケアコンサルトチームの一員としてのナースの役割と課題．ターミナルケア 14 : 243―245, 2004 3）Jack B, Oldham J, Williams A : Impact of the palliative care clinical nurse specialist on patients and relatives : a stakeholder evaluation. Europ J Oncol Nurs 6 : 236―242, 2002 4）戸谷美紀：緩和ケアチームにおける看護師の役割．がん患者と対症療法 15（2）: 23―27, 2004