富山県済生会高岡病院緩和ケアチーム田辺公一、大浦冬裕、竹内都子、北澤英徳、宝田佐己子、黒田しのぶ、村杉桂子、霜知浩、新敷吉成、棚田安子、村上望平成19年10月1日本格的に緩和ケアチーム（PCT）の介入開始身体的苦痛の評価に聖隷三方原病院方式STASを使用回診・カンファレンスの際、必要な情報を電子カルテ上で管理・共有できる仕組みが必要電子カルテからExcelのワークシートを呼び出す機能が利用可能（Excel チャート） Excelチャート用の（聖隷三方原病院方式STAS を含む）PCT記録シートを作成しよう！電子カルテシステム  Microsoft® Windows 2000/XP  EGMAIN-FX V０４（富士通（株）） PCT記録管理システム（Excelチャート）      緩和ケア依頼用紙緩和ケア実施計画書除痛効果評価表退院（デス）カンファレンスシート評価結果のグラフ化ツール ★ 緩和ケアチーム：28名で構成医師5名・看護師11名・薬剤師４名・栄養士3名・ＭＳＷ3名・リハビリテーション科1名・事務部1名 ★ 定期回診チームを編成（4チーム）各週担当の定期回診チームを編成し、毎週月曜日午後4時から回診を行う医師をリーダーとして、できる限り各職種が入るように編成を工夫 ★ 連絡方法（臨時・緊急招集）緩和ケア委員宛てに「くじら君」が電子カルテ上に現れ、メッセージが届けられます       新規介入依頼があった場合介入決定後のカンファレンス実施の集合時間介入患者さんの退院や再入院のお知らせ在宅緩和病診連携合同カンファレンスの案内臨時・緊急招集の場合勉強会の案内外来・病棟から緩和ケアチームの介入依頼（緩和ケア依頼用紙を作成し、緩和ケア外来へ提出）緩和ケア外来にて毎週火曜日と金曜日に診察、緩和ケア担当医による診察診察後、PCTカンファレンス開催。緩和ケア担当医は緩和チームとともにアセスメントし（緩和ケア実施計画書を作成）、治療方針を決定チーム回診（毎週月曜日）、また各部門による介入（適宜）を開始回診前にカンファレンスルームに集合し、その日の患者さんの確認回診後再度集合、回診したメンバーでカンファレンス・スコアリングの実施その評価をＥｘｃｅｌチャートに記入（除痛効果評価表を作成）・保存する入力ボタンをクリックすると入力画面が表示されます。回診ごとに、各週の回診チームのメンバーが入力を行う。（時間存在・関係存在・自律存在の各存在の崩れを評価）  STAS-J主要評価項目           聖隷三方原病院方式 苦痛ＳＴＡＳ痛みのコントロール 症状ＳＴＡＳ症状が患者に及ぼす影響 疼痛ＳＴＡＳ患者の不安 呼吸困難感ＳＴＡＳ家族の不安 咳嗽ＳＴＡＳ患者の病状認識 嘔気ＳＴＡＳ家族の病状認識 食欲不振ＳＴＡＳ 倦怠感ＳＴＡＳ患者と家族のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ 掻痒感ＳＴＡＳ医療専門職間のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ患者・家族に対する医療専門職とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ今一番（つらい・困っている・嫌な）事・ところ・症状はありますか（なんですか）？ない全くない苦痛STAS: 0 【なし】ある現在の症状マネージメントに満足苦痛STAS: 1 【満足】急がないが出来れば何とかしてほしい苦痛STAS: 2 【自制内】我慢できない症状が出現する苦痛STAS: 3 【対処希望】我慢できない症状が持続的にある苦痛STAS: 4 【激しく持続】 STAS グラフ 4 3 3 3 2 1 0 1 2 2 1 1 3 2 1 0 3/28/2008 0 3/31/2008 0 4/7/2008 0 4/14/2008 0 4/21/2008 除痛 3 2 2 3 3 倦怠感 1 1 1 0 0 疼痛 3 2 2 3 2 呼吸 0 0 0 0 0 咳嗽 0 0 0 0 0 食欲 0 1 0 0 0 嘔気 0 0 1 1 3 掻痒 0 0 0 0 0 村田理論グラフグラフスピリチュアリティ 4 3 2 1 0 時間関係自律 1 0 3/28/2008 1 0 3/31/2008 1 0 4/7/2008 1 0 4/14/2008 1 0 4/21/2008 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 F.フリ－入力項目を電子カルテにコピークリックすると・・・回診内容・介入状況が確認できる。 “メモ” をクリックすると入力メモが表示される。「緩和ケアメモ」にケアプランや追記事項・主治医や各委員への申し送り事項を記入する。当院の緩和ケアチームは、Ｈ19年10月1日から本格的に介入を開始しました。介入症例数：38例（Ｈ20.9.16現在）【内訳】男性：20例女性：18例在宅緩和移行症例：14例（うち在宅中：3例、当院看取り：5例、自宅看取り：6例）在宅に移行しなかった症例24例（うち入院中：6例、当院看取り：18例）（2008年6月1日現在） No 癌腫 PS 1 卵巣癌 2 聖隷三方原病院方式STAS CTCAE v3.0 WHO 備考判定食欲嘔気食欲悪心嘔気嘔気・嘔吐 2 有効 2→１ 2→１ 3→3 3→3 0→0 1→1 胃癌 4 有効 3→１ 3→１ 3→2 3→2 1→0 2→１ 3 胃癌 3 有効 3→１ 2→0 3→3 3→3 0→0 1→1 4 大腸癌 3 有効 2→１ 1→１ 2→2 2→2 0→0 1→1 5 大腸癌 4 有効 2→１ 1→0 1→１ 1→１ 0→0 0→0 オクトレオチドと同時にステロイドが開始 6 前立腺癌 4 無効 3→3 3→3 3→3 3→3 3→3 3→3 オクトレオチドと同時にステロイドが開始 7 胃癌 4 無効 1→3 2→3 3→3 3→3 0→2 1→3 8 胆嚢癌 4 無効 1→2 2→3 3→3 3→3 1→1 2→2 オクトレオチドと同時にステロイドが開始 9 胃癌 4 -- 2→? 0→? 3→? 3→? 0→? 0→? 2回目の判定前に死亡 10 胃癌 4 -- 1→? 1→? 3→? 3→? 0→? 1→? 2回目の判定前に死亡 STASの変化に対して、他の指標は同方向に変化するか不変 STASは他の指標では表現できない変化を表している可能性があるオクトレオチドと同時に塩酸モルヒネ注が開始オクトレオチドと同時にステロイドが開始青：スコア減少橙：スコア上昇本システムにより      ケアプランや各種評価が適宜電子カルテから参照可能。情報共有・フィードバックがスムーズに行えた。回診以外に各職種のPCTメンバーが行なった指導・面談も把握できる。症例検討の際の情報共有も迅速に行うことが可能となった。聖隷三方原病院STASは薬剤の効果判定にも応用できる。本システムの問題点として  回診で指摘された問題点や申し送り事項、またPCTの活動について、病棟看護師や主治医がきちんと把握できているか、４つの PCTグループ間でのスコアリングが標準化されているか、の問題点が挙げられた。