これからの緩和ケア — 諏訪中央病院の新しい緩和ケア — 2007年2月14日 諏訪中央病院緩和ケア科主任医長 平方 眞 今日の話の内容 1 「緩和ケア」とは何でしょう (定義が2002年に変わりました) 2 緩和ケアを受けてもいい人の数 3 緩和ケアのいろいろな形 4 諏訪中央病院の緩和ケアは今、こ んなことをやっています 1-1) 緩和ケアの古い定義 旧来の定義(1990年 WHO) ホスピス・緩和ケアは、治癒不可能な状態 にある患者および家族のクオリティーオブ ライフ(QOL)の向上のために,様々な専門 家が協力して作ったチームによって行われ るケアを意味する。 →この定義では、末期がんでないと緩和ケア にはかかれない、かかってはいけないと理 解される。 1-2) 緩和ケアの新しい定義 新しい定義(2002年 WHO) 生命を脅かす疾患による問題に直面してい る患者とその家族に対して、疾患の早期よ り、痛み、身体的問題、心理社会的問題、 スピリチュアルな(霊的な・魂の)問題に 関してきちんとした評価をおこない、それ が障害とならないように予防したり対処し たりすることで、クオリティー・オブ・ラ イフ(生活の質、生命の質)を改善するた めのアプローチである。 1-3) 新しい定義のポイント 新しい緩和ケアの定義では、「残ってい る命の長さが短くなければいけない」と か、「命の終わりを覚悟していなければ 緩和ケアを受けられない」ということは ない。 治療をするか緩和ケアを受けるかという 二者択一ではなく、両方を同時に受ける ことも可能である。 1-4) 諏訪中央病院の定義 諏訪中央病院では、2000年頃より次の定義 を使用している。 「癌などの治るのが難しい病気にかかった ときに、その病気があることによって不 都合が生じないように、生じたらそれを 可能なかぎり取り除くようにするのが緩 和ケアである。」 →この定義は新しいWHOの定義と全く同じ 2-1) 緩和ケア対象者数 日本全体で1年間に新たにがんと診断され る人は、60万人くらいと推計される 各種の治療法の進歩により、病気を持って 生活している人の数は増加している。 緩和ケア(専門家による緩和ケアだけでなく 腫瘍内科医や各科医師などによるものも含 めて)は「病気を持っている人が、より良 く生きるため」の医療的なお手伝い。 2-2) 緩和ケア対象者数 緩和ケアを受けてもいい人の数は、全国で 毎年60万人は新たに発生している。 諏訪中央病院の診療対象人口の中でも、毎 年300人ぐらいは「緩和ケアを受ける資格 のある人」が発生している計算。 必要な人に必要なだけ緩和ケアが提供され るように、緩和ケア専門家だけでない、医 療全体による緩和ケアの提供が必要。 3-1) 緩和ケアのいろいろな形 緩和ケアの形には、色々なバリエーション が出てきた。 在宅緩和ケア(家にいて緩和ケアが出前) 緩和ケア外来 一般病棟+緩和ケアチーム(がん診療連携 拠点病院に多い) 緩和ケア病棟 3-2) 在宅緩和ケア 困る症状がない人から、高度な緩和ケアが必要 な人まで、対象は非常に幅が広い。 「在宅療養支援診療所」という仕組みが平成18 年4月からできた(全国で10000くらいの診療所 が申請済み)。しかし各診療所の「緩和ケア力(り ょく)」を示すデータベースがまだない。 高い緩和ケア力を持つ医療機関はまだ少ない。 諏訪中央病院は比較的高い在宅緩和ケア力を持 つが、国の在宅緩和ケア構想には「病院」は組 み込まれていてない(仕事しても診療報酬がつか ないものが多い) 3-3) 緩和ケア外来 他の科と同様に、緩和ケアの外来も「ど こでも普通に」かかれるようにすべき。 諏訪中央病院ではかなり以前から不定期 (臨時)外来→1998年から定期外来(場所 はその都度あいているところ)→2005年 から現在の場所(通院治療センターの一 角)で外来をおこなっている。 緩和ケアの新しい定義から考えると、他 科と合わせて緩和ケアを受けるのは当然 で、外来は必須の機能。 3-4) 一般病棟+緩和ケアチーム 一般病棟に入院中に、緩和ケアチームによ る緩和ケアを受ける形。 全国に286ある「がん診療連携拠点病院」に は、緩和ケアチーム(あるいは緩和ケア病棟)があ ることになっている。 基本的には「体の症状を診る医師」「心の問 題に対応する医師」「緩和ケアの看護師」が チームを組んで、どの病棟にも行く。 3-5) 緩和ケア病棟 緩和ケアを専門におこなう病棟。緩和ケ アを受ける人だけが入院する病棟。 全国に163病棟、3,118ベッド(2月1日現在) 旧来の定義では「治療の手がない人」や 「命の終わりが見えた人」のための病棟 という認識。新しい定義では、緩和ケア が必要な人のうち、より集中的な/高度な 緩和ケアを必要とする人が入院する病棟 3-6) 各緩和ケア形態の分布 4-1) 諏訪中央病院の緩和ケア 在宅緩和ケア:さまざまなパターンで在宅緩和ケ アをおこなっている ほとんど症状がないが体力も少ない人に2週に 1回ぐらい訪問。当院から遠い人は地元の診療 所や訪問看護ステーションとも協力しながら 具合が悪いときは入院、落ち着いている時は在 宅緩和ケアを行ったり来たり 「家にいたい人」へ高度な緩和ケア 入院していて「最後は家がいい」という人も、 可能ならいつでも在宅へ移行している 4-2) 諏訪中央病院の緩和ケア 外来のパターンも、かなり多様化している 緩和ケア入院目的の相談外来 (治療中の人も)症状コントロール外来 (症状なくても)安心のための外来 定期点検のような外来 将来緩和ケアが本格的に必要となった時の ための顔合わせ(そのまま定期通院に移行 する人も多い) 4-3) 諏訪中央病院の緩和ケア 一般病棟でもいろいろな形の緩和ケア 基礎的な緩和ケアで対応できる問題(複雑で ない痛みなど)は、治療をしている主治医が ほとんど対応している(これも立派な緩和ケ ア) 複雑な痛みなどには、治療に上乗せして緩和 ケア医が症状緩和 緩和ケア病棟が満床の時、可能なら一般病棟 に入院して緩和ケア開始 4-4) 諏訪中央病院の緩和ケア 緩和ケア病棟での緩和ケアもさまざま 高度な緩和ケアを必要とする人の入院 病気が進んで家にいるのが難しい人 治療中体調を崩し、立て直すための入院 在宅緩和ケアに移行するための準備 家族が疲れてしまった/疲れ切ってしまわな いための入院 緩和ケア病棟が最適な療養場所だから まとめ 病気がある人がいるすべての場所には、(場所 によってはなくてもそんなに困らないかもし れませんが)、緩和ケアはあってもいい。あれ ば助かるところはたくさんあります。 入院でも在宅でも外来でも、その場その場の 状況に合った緩和ケアを、大きな穴がないよ うに準備していくことが望ましい。 「気がつけば どこにでもある 緩和ケア」を 目指したいと考えています。
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