食物アレルギー対応食　実施・解除診断書下記の児童について、アレルギー対応食実施・一部除去・一部解除・全部解除の診断をします。１、園児氏名２、生年月日平成年月日（　才）３、診断名４、除去・解除等の範囲（食品を記入し、指示範囲に○を記入してください）アレルゲン食品すべて除去一部除去一部解除全部解除備　考平成年月日医療機関名担当医師名㊞保育所・園給食における、除去食の目安表保育所・園名アレルゲンの程度たまご牛乳小麦粉大豆そばくだもの魚米ピーナッツその他黒田保育園氏名強い（アレルゲン度）材料そのものがわかる料理親子煮・スコッチエッグ卵カレー・ししゃも卵卵とじ汁等卵入りスープ薄焼き卵・生卵、半熟は禁止うずら卵マヨネーズ・アイスクリーム牛乳・ヨーグルト・乳製品飲料アイスクリーム・スキムミルク生クリームパン・麺類・マカロニ・小麦粉・麩小麦粉を使った菓子や料理・ルウねり製品大豆油・市販の植物油市販の揚げ物・市販のルウ大豆を使った製品（油揚げ・生揚げがんもどき・さつま揚げ・おから等）大豆油を使った菓子類（スナック菓子・ポテトチップ・揚げせんべい等）シーチキン缶の油使用の物そば・粉こしょうキウイ・メロン・バナナ保護者名㊞平成年月日中くらい（アレルゲン度）比較的多めに入っている料理卵使用の市販のお菓子（カステラ・プリン・ケーキ類）茶碗蒸し卵が練りこんである料理（ハンバーグ・つくね団子等）比較的弱い（アレルゲン度）比較的少なめに入っている料理フライ・てんぷら等の衣ホットケーキの粉竹輪やはんぺん等練り製品既製品のお菓子・パンバター・チーズ・ケーキ（牛乳入り）牛乳を多めに使った料理（ホワイトソース・グラタン・ポタージュ等）牛乳を少量使った菓子類（パン・ホットケーキ・蒸しパン・既製品のお菓子等）牛乳を少量使った料理類（つなぎ程度）味噌・しょうゆ・麦茶納豆・きな粉・豆乳豆腐・味噌・しょうゆ米製品・みそピーナッツ・アーモンド ※禁止する部分を線で囲んでください。また、表の他に除去の必要な食品がある場合はご記入ください。 ※この表は、保育所・園で扱う食品や料理を掲示してあります。