食物アレルギーに対する指示書 住 所 ふ り が な 児 童 氏 名 生 年 月 日 診 断 平成 年 月 日生 （ 歳 ヶ月） 性別 男・女 名 除去が必要な食品名 ・皮膚粘膜症状（発疹・発赤・かゆみ・むくみ・蕁麻疹・その他 誤 食 し た 場 合 に ・消 化 器 症 状 （嘔吐・下痢・腹痛・その他 考 え ら れ る 症 状 ・呼 吸 器 症 状 （くしゃみ・咳・声がれ・喘息発作・その他 ・重 篤 な 症 状 （アナフィラキシーショック・その他 外 ） ） ） ） １日 回 （朝 ・ 昼 ・ 夜 ・ その他（ ） ） 用 あり ・ なし 薬 薬名 用法 １日 回 （朝 ・ 昼 ・ 夜 ・ その他（ ） ） 服 あり ・ なし 薬 薬名 用法 薬 内 日常生活での注意点や誤食した時の対処法、エピペンの使用・保管などについて そ の 他 指示書の内容に関して ６ヶ月後 ・ １２ヶ月後 に再評価が必要です。 平成 医療機関住所 医 療 機 関 名 医 電 師 名 話 年 月 日 食品・調理法によって除去する必要があるものにはすべて○をつけて下さい。 ○欄 卵 食品 献立・食品例 生卵・生の卵白を含む食品 生卵（うずらの卵を含む） ・メレンゲなど 生の卵黄を含む食品 アイスクリーム・マヨネーズなど 加熱した卵料理 ゆで卵・卵焼き・オムレツ・目玉焼きなど 加熱した全卵を相当量含む食品・料理 プリン・茶碗蒸し・卵とじ・卵スープなど 加熱した卵黄を相当量含む食品・料理 ケーキ・カステラ 加熱した卵白を少量含む食品 練り物（すり身、はんぺん、かまぼこ、天かま、カニかま、ちくわ） 加熱した卵黄を少量含む食品 ビスケット・パン・ホットケーキ・天ぷら粉・ドーナツ・卵ボーロ 全卵を微量含む食品 天ぷら・フライ製品 魚卵類 タラコ・イクラ・スジコ・かずのこ・とびっこ 食品表示で鶏卵成分の記載のあるもの 牛 乳 大 豆 小 麦 そ の 他 生の牛乳、または牛乳を用いた食品 生クリーム・ホイップクリーム・アイスクリーム 牛乳を主原料とした食品 牛乳・調整粉乳（粉ミルク） ・練乳・チーズ 加熱した牛乳を相当量含む食品 プリン・ババロア・グラタン チーズまたはチーズを用いた食品 クリームシチュー・ハム・ソーセージ 油脂類 バター・マーガリン 発酵乳 ヨーグルト・乳酸飲料 菓子類 チョコレート・キャラメル 加熱された牛乳やバターを少量含む食品 ビスケット・ケーキ・クッキー 大豆・豆乳 大豆・枝豆・おから 市販植物油 大豆油・天ぷら油・サラダ油・コーン油 大豆油を用いた食品 厚揚げ・がんもどき・さつま揚げ・マーガリン・カレールー・チョコ レート・ココア 小豆など豆腐 小豆・もやし・インゲン豆・グリンピース・みつ豆 大豆製品、大豆加工品 豆腐・高野豆腐・納豆・きな粉・みそ・しょうゆ 小麦粉を主成分とした食品 パン・パスタ・ラーメン・うどん・ぎょうざ、シューマイ、春巻の皮 小麦粉を少量使用した食品 菓子類 そば そば粉・そばぼうろ 肉類 鶏肉：チキンコンソメ・鶏肉のだしを使った料理、チキンナゲット、 唐揚げ、てりやき 豚肉：ポークのだしを使用した料理、とんかつ、生姜焼き 牛肉：ビーフのだしを使用した料理、ハンバーグ 魚類 あじ・さば・いわし・さけ・まぐろ・かれい・さんま・赤魚・ほっけ 野菜 トマト・ホウレンソウ・人参・かぼちゃ・セロリ・玉ねぎ・タケノコ いも類 サツマイモ・ジャガイモ・ヤマイモ 果物 キウイ・バナナ・リンゴ・ミカン・スイカ・メロン・イチゴ・モモ・ グレープフルーツ・洋ナシ 甲殻類・軟体類 えび・かに・いか・貝類 調味料 しょうゆ・みそ・酢・ウスターソース・出し汁（ブイヨン・カツオ） ナッツ類（ピーナッツ・アーモンド・くるみ） ・米類（米・せんべい・ もち・ライスペーパー） ・ごま・ゼラチン・ショートニング その他
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